复旦内科新理论新技术急性心肌梗死治疗.pptVIP

溶栓禁忌证 既往任何时间脑出血病史。 脑血管结构异常（如动静脉畸形）。 颅内恶性肿瘤（原发或转移）。 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）。 可疑主动脉夹层。 活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）。 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mm Hg)。 痴呆或已知的其他颅内病变。 溶栓禁忌证 创伤（3周内）或者持续10 min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。 近期（4周内）内脏出血。 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺。 感染性心内膜炎。 5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）。 妊娠。 活动性消化性溃疡。 目前正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。 另外，根据综合临床判断，患者的风险／效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄≥75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。 溶栓剂的使用方法（中华医学会） 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，12小时后配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次，3-5天。 链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。 尿激酶(urokinase, UK) 由肾小管上皮细胞产生的特殊蛋白分解酶 药源： 从新鲜人尿液中提取（高分子量） 从组织培养的人肾小管上皮细胞中提取（低分子量） 药理特点：部分药物迅速渗入新鲜的迅速内，通过激活血栓内的纤维蛋白溶解酶原，发挥内溶栓作用；主要激活循环中的纤溶酶原，起表面溶解作用；还能溶解凝血因子V和VII。 溶栓作用较SK弱，但无抗原性和致热原性。 药物 南大UK 南大UK 天普洛新 例数 539 484 1406 剂量 1.7万u/kg 2.2万u/kg 150~300万u 再通率 67.3% 67.8% 73.5% 4周病死率 9.5% 9.7% 7.8% 国产UK（天普洛新）治疗AMI多中心临床试验 共258家医院4430例，剂量分别为100、150、200、300万单位， 其中162例进行了90分钟冠脉造影评价； 结果：临床判断2小时血管再通率为72.73%，5周病死率为5.58%， 轻度出血率6.23%，脑出血0.41%，国产尿激酶再通率较高且安全可靠。 中华心血管病杂志1999年 第27卷 第3期 Vol.27 No.3 1999 链激酶（SK，streptokinase） 为?-溶血性链球菌的产物。 药理特点：渗透到血栓内部激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，加速血栓溶解。其内部溶栓作用比表面溶栓作用强。 SK具弱抗原性 SK可使致热原释放 研究 病例 早期病死率 卒中发生率 SK组 对照组 SK组 对照组 GISSI 11806 10.7%* 13.0% 1.1% 0.9% ISIS－2 17189 8.9%* 11.7% 0.8% 0.9% 国内胡大一等，1993，1～1994，3 观察AMI 335例，SK剂量150万u/60min。 结果：冠脉再通率66.6%；5周病死率8.4%；轻度出血9.8%。 重组组织型血浆酶原激活剂（rt-PA） 是一种丝氨酸蛋白酶。t-PA存在于组织器官中，人的子宫特别富有t-PA。 rt-PA：生物医学工程生产，以单链t-PA为主。 药理特点：在不存在纤维蛋白的情况下，即在循环血浆中，以很慢的速度激活纤溶酶原。在有纤维蛋白存在时，其活性以2～3级幅度增加，因此，纤溶酶主要产生于纤维蛋白表面，而循环中的纤维蛋白原和其他血浆蛋白相对地免受纤溶酶介导的降解。 半衰期约为6min. 主要被肝细胞摄入，由溶酶体降解。 心肌梗死不常用的溶栓治疗药物 单链尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂（SCUPA） 甲氧苯基化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC） rPA（reteplase）为rt-PA单链去糖基缺失变异体，其溶栓 作用强于rt-P