医疗质量与医疗安全核心制度.docVIP

首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 六、急诊病人由分诊护士通知就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属它科情况，及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。 七、凡不严格执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故者，按有关规定处理，造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 八、医疗部对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控。 三级医师查房制度 一、科主任、主任(副)医师查房制度 1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有主任（副）医师职称医生坚持查房。 2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 二、主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有下级医师邀请应及时赶到，提出切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须在24小时内完成首次查房，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任或上级医师汇报。 6、对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，及时发现问题和处理问题，严密观察治疗效果等。 8、检查下级医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。 10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等方面的意见与建议，协助护士长搞好病房管理。 三、住院医师查房制度 1、对分管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查申请单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 四、各级医师查房记录要按照《山东省医疗护理文书书写规范》及医院相关规定，记入病程记录。 疑难病例讨论制度 凡遇疑难病例应进行讨论。讨论分为本科和全院讨论两种形式。全院讨论由科室提出申请，医疗部组织并派人参加。视不同情况，讨论分别由邀请科室科主任或主任（副）医师、医疗部主任、院长主持。 一、讨论程序 1、经治医师汇报病例； 2、责任主治医师或科主任等补充说明； 3、会诊医师查看病人； 4、医技科室讲解报告； 5、临床医师从低年资到高年资讨论发言； 6、主持人做归纳总结。 二、讨论记录 讨论记录由经治医师在《疑难、危重、死亡病例讨论记录本》上书写，记录要如实、详细、准确。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等，主持人及记录人签名。讨论结束后，将上述讨论内容按《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。 会