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英文大病例写作示例 时间:2007-06-04 17:19 来源:中国医师协会 作者: 点击: 355 次 ? 撰写大病例是实习医师与住院医师的日常工作，也是上级医师作进一步诊断治疗的原始依据，国外的英文大病例并无统一格式，但是基本内容大致相仿，本节介绍的许多医疗记录的词汇值得借鉴。 Details个人资料 Name: Joe Bloggs　(姓名：乔。伯劳格斯) Date: 1st January 2000（日期：2000年1月1日） Time: 0720(时间：7时20分) Place: AE（地点：事故与急诊登记处） Age: 47 years（年龄：47岁） Sex: male（性别：男） Occupation: HGV(heavy goods vehicle ) driver（职业：大型货运卡车司机） ? PC(presenting complaint)（主诉） 4-hour crushing retrosternal chest pain（胸骨后压榨性疼痛４小时） ? HPC(history of presenting complaint)（现病史） Onset: 4 hours of “crushing tight” retrosternal chest pain, radiating to neck and both arms, gradual onset over 5-10 minutes.（起病特征：胸骨后压榨性疼痛４小时，向颈与双臂放，5-10分钟内渐起病） Duration: persistent since onset（间期：发病起持续至今） Severe: “worst pain ever had”（严重性：“从未痛得如此厉害过） ? Relieving/exacerbating factors缓解与恶化因素 GTN(glyceryl trinitrate) provided no relief although normally relieves pain in minutes, no other relieving/exacerbating factors.（硝酸甘油平时能在数分钟内缓解疼痛，但本次无效，无其它缓解和恶化因素。） ? Associated symptoms　相关症状 Nausea, vomiting×2, sweating, dizzy（恶心、呕吐2次、出汗、眩晕） 1997:external chest tightness and dyspnea initially controlled atenolol. 1997年：出现胸外疼痛与呼吸困难，最终经服atenolol控制。 4/12 symptoms worse, exercise tolerance 200 yards on flat, limited by chest pain 4月12日，症状加重，受胸痛限制，仅耐受平地行走200码 No rest pain, no orthopnoea, no PND 无静息时疼痛，无端坐呼吸、无阵发性夜间呼吸困难 ? Risk factors危险因素 Hypertension-no高血压：无 Smoking-20 cigarettes per day for 16 years吸烟：16年来每天20支 Diabetes-no糖尿病：无 Cholesterol-never checked胆固醇：未查 Ischemic heart disease-angina, previous MI缺血性心脏病：心绞痛、有心肌梗死病史 ? PMH(past medical history)过去史 1963: appendectomy　1963年：阑尾切除手术 1972: duodenal ulcer, no symptoms since1972年：十二指肠溃疡，之后无症状 1986: myocardial infarction, full recovery / No subsequent investigation1986年： 心肌梗死，完全恢复，无随访 1989: gout quiescent on treatment1989年：痛风治疗期间症状静止 No diabetes, hypertension, rheumatic heart disease, tuberculosis, epilepsy, asthma, jaundice, cerebrovascular disease.无糖尿病、高血压、风湿性心脏病、结核病、癫痫、哮喘、黄疸、脑血管疾病S/E(systems inquiry)系统回顾 General 一般情况 Fatigue lately, appetite u