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感染二科 入院记录（第 1次） 姓名 陈洪喜 性别 男 年龄 71岁 籍贯 河南省新乡市 职业 农民 婚配 已婚 民族 汉族 入院时间 2013-12-11 9：00 现在住址 新乡市红旗区洪门镇洪门社区 病史采集时间 2013-12-11 9：05 联系人姓名 陈同福 与病人关系 父子 联系电话 无 联系人住址 新乡市红旗区洪门镇洪门社区 病史叙述者 患者本人 过敏史 无 身份证号 未提供 可靠程度 可靠 主 诉 右侧肢体无力6年。 现病史 6年前打牌时突然出现言语不清，数秒钟自发缓解，当时测血压：160/?mmHg，数分钟后出现右侧肢体无力，上下肢均不能抬起，无头痛、恶心、呕吐，无视物成双、饮水呛咳、肢体麻木及意识障碍等，就诊于新乡医学院第三附属医院，行头颅CT检查（具体结果不详），按“脑梗死”输液治疗15天（具体用药不详），病情逐渐好转，现遗留右下肢轻瘫，6年来，上述症状未再发作或加重，今为求复查来我院。门诊以“脑梗死”收入我科。发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便未见异常，体重增加约10Kg。 5年前劳累时出现心前区疼痛，持续1-2分钟后自发缓解，劳累或寒冷时易发作，现间断服用“硝酸甘油片”，控制尚可。 既往史 平素体健，无“结核、麻疹”等传染病史，无“高血压”、“糖尿病”史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地进行。 系统回顾 呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统 无心悸、胸闷史，无浮肿、晕厥史。 消化系统 无反酸嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统 无头痛、晕厥史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统 无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史 生居于原籍，小学文化，无外地长期居住史，长期务农，家庭条件一般，否认疫水、疫区接触史，无物理、化学毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟、酒等嗜好。否认冶游史。 婚育史 20岁结婚，爱人患“脑梗死”，夫妻关系和睦，育有4子1女。 家族史 父75岁去世，死因不详，母亲死因及死亡年龄不详，独生子，4子1女均体健，无家族性疾病及遗传病史。 体 格 检 查 体温 36.4℃ 脉搏 64次/分 呼吸 16次/分 血压 110/80mmHg 体重 59Kg 一般状况 发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。 皮肤黏膜 全身皮肤干燥、无汗，无黄染，未见皮疹及出血点。未见肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部、腘窝部浅表淋巴结未触及肿大。 头部及器官 头颅 无畸形，头发浓密，分布正常。 眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，直径3mm。对光反射灵敏。 耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕，可见血污，流血性液不止。 口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，器官居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。 肺脏 视：呼吸运动两侧对等。 触：两侧呼吸运动度均等，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，肺下界移动度7cm。 听：两肺呼吸音清，未闻及病理呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。 触：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩：心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7