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疑似预防接种异常反应个案报告卡
附表1 疑似预防接种异常反应个案报告卡 1．编码 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□□□□□□□□□□□□□ 2．姓名* ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 3．性别* 1男 2女 □ 4．出生日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿ □□□□/□□/□□ 5．职业 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□ 6．现住址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 7．联系电话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 8．监护人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9．可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗名称* 规格(剂/支或粒) 生产企业* 疫苗批号* 接种日期* 接种组织形式* 接种剂次* 接种剂量(ml或粒)* 接种途径* 接种部位* 1 2 3 10．反应发生日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□ 11．发现/就诊日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□ 12．就诊单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 13．主要临床经过*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 ? 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结(直径cm)*? 1 ≤2.5 ? 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 14．初步临床诊断? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□ 15．是否住院* 1是 2否 □ 16．病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 17．初步分类* 1一般反应 2待定 □ 18．反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □ 19．报告日期*? ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□ 20．报告单位* ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 21．报告人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 22．联系电话? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 说明：* 为关键项目。 附表2 群体性疑似预防接种异常反应登记表 群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 疫苗名称*：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生产企业*：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 规格(剂/支或粒) ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 有无批签发合格证：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 接种单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 接种人数*＿＿＿＿＿＿＿ 反应发生人数*：＿＿＿＿＿＿＿ 报告单位*：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 报告人：＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿ 编码 姓名* 性别* 出生日期* 疫苗批号* 接种日期 * 接种组织形式 * 接种剂次* 接种剂量* 接种途径* 接种部位* 反应发生日期* 发现/就诊日期 * 是否住院* 病人转归* 反应获得方式 报告日期* 调查日期* 发热(腋温℃)* 局部红肿(直径cm)* 局部硬结(直径cm)* 作出结论的组织* 组织级别* 反应分类* 最终临床诊断* 说明：* 为关键项目。 附表3
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