耳鼻喉头颈外科病案分析修改版.docVIP

病案综合分析报告 一，题目 颈部肿块疾病:甲状腺腺瘤 二，前言 颈部的肿块根据其发生的时间，分为先天性的肿块和后天性的肿块。后天性肿块又分为炎性肿块及新生物肿块，炎性肿块分为特异性炎性肿块和非特异性炎性肿块，新生物肿块分为良性和恶性肿瘤，恶性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤。在此主要讨论颈部良性肿瘤。 三，病案介绍 病案分析（甲状腺腺瘤） 一、病人基本信息 1 病人基本情况：李某，36岁，女， 已婚，育一女，身高160cm，体重 49kg，工人 二，基本病情 2.1 主诉： 发现右侧颈部肿块3天 2.2 现病史： 患者于三天前无明显诱因发现右侧颈部有一肿块，无痛，未予以重视及治疗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“甲状腺肿块”收入院。现症见：发现右颈前肿块，大小约2cm*1.5cm*1.5cm，无疼痛发热，无涕中带血。 2.3过敏史、药物不良反应史：无 2.4婚育史：24岁结婚，妊娠一次，无流产、早产，育一女，剖宫产，月经正常 2.5家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 2.6辅助检查：2014-03-21 B超提示 双侧甲状腺回声：性质待定，考虑腺瘤可能（较大结节部分囊变） 三、诊断及鉴别诊断 3.1 甲状腺良性肿块 ？ 依据右侧颈部肿块3天为主症，无疼痛，右侧甲状腺肿大，大小约2cm*1.5cm*1.5cm，无疼痛发热，随吞咽动作运动，质地中等，活动度良好，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结，甲状腺肿块性质不定。 3.2甲状腺恶性性肿块 ？依据右侧颈部肿块3天为主症，无疼痛，右侧甲状腺肿大，大小约2cm*1.5cm*1.5cm，无疼痛发热，随吞咽动作运动，质地中等，活动度良好，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结，甲状腺肿块性质不定。 3.2.1.结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别。后者虽有单发结节但甲状腺多呈普遍肿大，在此情况下易于鉴别。一般来说腺瘤的单发结节长期间仍属单发，而结节性甲状腺肿经长期病程之后多成为多发结节。另外甲状腺肿流行地区多诊断为结节性甲状腺肿，非流行地区多诊断为甲状腺腺瘤。在病理上，甲状腺腺腺瘤的单发结节有完整包膜，界限清楚。而结节性甲状腺肿的单发结节无完整包膜，界限也不清楚。 2.甲状腺癌 甲状腺腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别，后者可表现为甲状腺质硬结节，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶、霍纳综合征等。 4.3重要阳性体征与检查结果 根据此患者的病史、B超、颈部CT，以及右颈部肿块等临床体征，及相关实验室检查和鉴别诊断，甲状腺腺瘤？。 3-21 专科检查：颈部软，气管居中，右侧甲状腺区可扪及一约大小约2cm*1.5cm*1.5cm肿块，，随吞咽动作运动，质地中等，表面光滑，活动度良好无压痛，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结， 3-21 B超回声提示：双侧甲状腺回声：性质待定，考虑腺瘤可能（较大结节部分囊变） 3-23 接颈部CT回报：结节性甲状腺肿可能性大。 4.4诊断：甲状腺腺瘤？ 4.5并发与伴发疾病：无 五，诊疗计划： 耳鼻喉头颈外科护理常规，二级护理，普食； 完善各项入院常规检查：胸片 ，生化检查等； 择期手术治疗：甲状腺右叶切除术 六，手术治疗 6.1 术前记录 患者 女 36岁 于2014-03-21因发现右侧颈部肿块三天入院。 简要病情：发现有颈前肿块生长； 耳：耳郭无畸形，耳道干净，无新生物，鼓膜正常，标志清楚，无穿孔，乳突无压痛，耳郭无牵拉痛，耳屏无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻窦区无压痛，鼻前庭无红肿，双鼻腔粘膜红肿，双下鼻甲肿大，鼻中道无脓性分泌物，鼻总道内粘涕，无新生物。 咽喉：咽喉壁淋巴组织增生，咽侧索无红肿，咽后壁粘膜稍充血，扁桃体无肿大，隐窝口无脓。间接喉镜会厌无肿大，双侧声带无新生物，闭合可，。 颈部：颈部软，气管居中，右侧甲状腺区可扪及一约大小约2cm*1.5cm*1.5cm肿块，，随吞咽动作运动，质地中等，表面光滑，活动度良好无压痛，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结。 术前诊断：甲状腺肿块性质待查：甲状腺瘤？ 手术指征：各项检查指标均正常，无明显手术禁忌。 拟行手术名称和方式：甲状腺右叶切除术 拟实施麻醉方式：全麻 手术组人员： 胡革 刘干 手术者胡革术前查看患者相关情况，朱镇华主任医师查看患者，询问相关情况，并查了辅助检查报告单，认为患者目前情况可以接受手术，指示行甲状腺右叶切除术。 术前准备: 手术及麻醉的可能存在的风险及并发症已向患者及其家属说明，家属表示理解亦签字同意手术。术前准备就绪，患者目前情况可以接受手术。 术前注射苯巴比妥粉针剂0.100g镇静，硫酸阿托品注射剂0.