0～6岁儿童中医健康指导服务效果评价调查表.docVIP

0～6岁儿童中医健康指导服务效果评价调查表 （表一：基线调查表） 基本信息： 被调查儿童姓名 性别 年龄 被调查儿童所在地区 省 市 区 社区 1、您以前所接受的社区卫生服务中心健康指导是否包括儿童中医健康保健的相关内容？ （1）包括 （2）不包括 （3）不清楚 2、您认为儿童按照中医健康保健技术进行健康保健是否有必要？ （1）有 （2）无 3、您掌握哪些有关儿童中医健康保健方面的知识？ （1）儿童中医体质辨识 （2）中医理论指导下的儿童饮食调养 （3）中医理论指导下的儿童起居活动 （4）中成药合理应用 （5）穴位按揉、腹部推拿、捏脊等中医技术 4、您掌握的有关儿童中医健康保健方面的知识来源主要是 （1）医生 （2）亲戚、朋友 （3）书籍、报纸、杂志 （4）电视、广播 （5）其它 5、您是否曾去当地社区卫生服务中心听过儿童中医健康保健的相关讲座？ （1）有 （2）无 6、您自己掌握以下哪些适宜居民自行操作的儿童中医健康保健技术？ （1）穴位按揉 （2）腹部推拿 （3）捏脊 （4）耳豆 （5）贴敷 （6）其它技术 7、您认为儿童是否有必要根据不同的体质类型安排饮食起居活动？ （1）有 （2）无 8、您平时是否给儿童进行穴位按揉？ （1）有 （2）无 9、您知道以下哪些常用的穴位？ （1）足三里 （2）涌泉 （3）迎香 （4）合谷 （5）其它 10、您认为捏脊对儿童健康有作用吗？ （1）有 （2）无 11、您是否希望接受专门的儿童中医健康保健指导？ （1）非常希望 （2）比较希望 （3）不太希望 （4）不希望 12、您对以下哪方面的儿童中医健康保健知识更想得到专家的指导？ （1）儿童健康状态辨识 （2）儿童饮食调养指导 （3）儿童起居活动指导 （4）中成药合理应用指导 （5）穴位按揉、腹部推拿、捏脊等技术的传授 （6）对常见疾病提供中医干预方案或给予转诊建议 13、您希望儿童中医健康保健服务的具体提供方式是 （1）通过学习掌握后由自己进行调理和操作 （2）由中医大夫提供 （3）由经过培训后的西医大夫提供 0～6岁儿童中医健康指导服务效果评价调查表 （表二：干预后调查表） 基本信息： 被调查儿童姓名 性别 年龄 被调查者所在地区 省 市 区 社区 1、您在社区卫生服务中心是否接受过儿童中医健康指导？ （1）有 （2）无（结束调查） 2、您在社区卫生服务中心接受过哪些儿童中医健康指导服务项目？ （1）儿童健康状态辨识 （2）儿童饮食调养指导 （3）儿童起居活动指导 （4）中成药合理应用指导 （5）穴位按揉、腹部推拿、捏脊等技术的传授 （6）对常见疾病提供中医干预方案或给予转诊建议 3、哪些儿童中医健康指导服务项目您一直坚持按照医师指导的方式和频率去做了？ （1）儿童饮食调养 （2）儿童起居活动 （3）中成药合理应用 （4）穴位按揉、腹部推拿、捏脊等中医技术的使用 （5）都没有去做 4、接受中医健康指导后您觉得对儿童健康有哪些帮助？ （1）儿童饮食结构更科学 （2）儿童起居活动更合理 （3）儿童保健方法更丰富 （4）没有明显帮助 5、您认为儿童是否有必要根据不同的体质类型安排饮食起居活动？ （1）有 （2）无 6、您在接受儿童中医健康指导时都得到传授了哪些适宜居民自行操作的中医技术？ （1）穴位按揉 （2）腹部推拿 （3）捏脊 （4）耳豆 （5）贴敷 （6）其它技术 7、您在接受了上述中医技术指导后，平时使用了哪些技术？ （1）穴位按揉 （2）腹部推拿 （3）捏脊 （4）耳豆 （5）贴敷 （6）其它技术 8、采用自行操作的中医技术后觉得对儿童健康有哪些明显的改善？ （1）食欲增强 （2）感冒减少 （3）睡眠改善 （4）体重增加 （5）其它 9、若您采用了穴位按揉，常用的穴位有哪些？（可多选） （1）足三里 （2）涌泉 （3）迎香 （4）合谷 （5）其它穴位 10、若您的小孩曾患有小儿感冒，在接受中医健康指导并遵从执行后，有何变化？ （1）感冒次数明显减少 （2）没有明显变化 11、若您的小孩曾患有小儿发育不良，在接受中医健康指导并遵从执行后，有何变化？ （1）发育状况极大改善 （2）发育状况稍有改善 （3）发育状况基本没有改善 12、若您的小孩曾患有小