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患者情况 姓名：王守林 科别：胃肠外科 病区：N十病区 床号：10143 住院号： 0995073 诊断：阑尾周围脓肿 患者王守林，男，48岁，于2015-03-26因“右下腹痛4天”入院。查体：神志清，腹紧，右下腹麦氏区压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音2次/分，腹部彩超示：符合阑尾炎声像，于2015-03-26在全麻下行剖腹探查+阑尾周围脓肿引流术，术毕转入ICU，于2015-03-27返回病房，神志清楚，刀口敷料清洁，胃肠减压引流出水样液，腹腔引流管引流出血性液，皮下引流管引流出血性液，保留导尿通畅，色淡黄，鼻导管吸氧3L/min，心电监护示窦性心律，律齐。患者既往有糖尿病史，四年前视网膜脱落致双目失明，平素自服二甲双胍片，无传染病史，无重大手术、外伤史，无过敏史，否认高血压、冠心病等疾病史。 患者病情变化 03-27患者诉刀口疼痛，尚可忍受，4-08患者再次诉腹痛不适，遵医嘱予654-Ⅱ肌注，静滴。 03-29遵医嘱停心电监护，改一级护理为二级护理，鼓励患者早期下床活动。 04-01遵医嘱拔除胃管；4-4遵医嘱拔除尿管，患者小便自解；4-14遵医嘱拔除腹腔引流和皮下引流管各一根，患者未诉特殊不适。 04-01内分泌科会诊，遵医嘱予胰岛素泵持续泵入，CSII值为22.8U，仪器正常运转，局部皮肤无红肿。 04-04患者切口发红，局部有渗液，遵医嘱予纱条引流，加强换药。 04-06患者肛门已排气，嘱流质饮食，如米汁、蛋汤等，少量多餐，避免进食产气类食物，如牛奶、豆浆等，患者进食后无不适。 04-10患者出现腹泻症状，每天自解粪样稀水便约六次，遵医嘱对症处理后情况好转。 04-16患者一般情况良好，遵医嘱予出院。 1、疼痛：与阑尾官腔阻塞，细菌繁殖破坏正常组织有关。1、疼痛：与阑尾官腔阻塞，细菌繁殖破坏正常组织有关。 目标：患者疼痛评分2分。 措施： 1.遵医嘱予抗炎、解痉、止痛类药物应用。 2.取低半卧位，减轻腹壁张力，减轻疼痛。 评价： 03-26 患者疼痛评分3分。 2．知识缺乏：缺乏有关术前准备等相关知识。 目标：患者了解术前准备相关知识并积极配合。 措施： （1）嘱患者禁食禁水，予急查血，完善术前准备。 （2）简单介绍麻醉方式和手术的大致过程，术后可能出现的不适和应对方法。 评价： 03-26 患者积极配合术前准备。 1、潜在并发症：出血 目标：护士及时发现出血症状并通知医生进行处理。 措施： 1.病情观察：遵医嘱使用心电监测，每半小时观察并记录生命体征，平稳后改为 一小时，如有异常及时通知医生处理。 2.观察刀口敷料有无渗血渗液，如有异常，及时通知医生进行处理。 3.妥善固定引流管，观察引流管是否通畅并记录引流液的颜色、性质和量，若术 后出现引流管引流出血性液大于200ml/h或者大于300ml/24h，及时通知医生进 行处理 。 4.遵医嘱给予止血类药物应用。 评价 04-01 患者未出现出血症状。 2、疼痛：与手术创伤有关 目标：患者疼痛评分2分。 措施： 1.遵医嘱使用镇痛泵，并指导家属正确应用。 2.生命体征平稳后采取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。 3.妥善固定各种引流管道，翻身时勿要牵拉。 4.术后使用腹带。 5.指导患者深呼吸、咳嗽咳痰、变换体位时用手按压切口处，减轻疼痛。 6.使用疼痛评分法评估患者的疼痛等级，遵医嘱予止痛药物应用,如654-2一支肌 肉注射，0.9%NS250ml+654-2一支静脉滴注。 评价: 04-09患者自述疼痛感减轻，疼痛评分2分。 3、营养失调：高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖代谢紊乱有关 目标：患者血糖正常或者维持到理想水平。 措施： 1、饮食：术后应暂禁食，禁食期间给予静脉营养,待肠蠕动恢复，肛门排气后可少量饮水，每次4-5汤匙，1-2小时一次，第二日进食流质，如米汁、蛋汤等，每次50-80ml,共6次。如无腹胀、腹痛等不适，可向普食过渡。严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，如蔬菜，含糖分低的水果。 2、嘱患者尽早下床活动，运动方式以有氧运动为主，根据个人身体情况制定活动时间，运动时应随身携带糖果，预防意外发生。 3、护士应了解各类降糖药的作用、剂量、用法和不良反应，指导病人正确服用，