凝血药物作用机制及抗凝治疗药学监护__培训课件.pptVIP

麻醉药物对凝血功能的影响 1.局麻药物可以抑制血小板聚集，抑制凝血功能。 利多卡因 布比卡因 2.静脉麻醉药 异丙酚 3.吸入麻醉剂 氟烷 人工胶体液 羟乙基淀粉 聚明胶肽 中药注射剂 疏血通注射液 丹参多酚酸盐（出血倾向者） 迄今为止，参与凝血的因子共有14个。其中用罗马数字编号的有12个(从Ⅰ－Ⅷ，其中因子Ⅵ并不存在)。习惯上，前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原(因子Ⅰ)、凝血酶(因子Ⅱ)、组织因子(因子Ⅲ)和钙离子(因子Ⅳ)。凝血因子VI已知是血清中活化的凝血因子V，故不再视为一独立的凝血因子， 内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。临床上常以活化部分凝血活酶时间(APTT)来反映体内内源性凝血途径的状况。内源性凝血途径是指从因子Ⅻ激活，到因子X激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子Ⅻ即与之结合，在HK和PK的参与下被活化为Ⅻa。 外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子Ⅹ被激活的过程。临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在钙离子的参与下，它与因子Ⅶ一起形成1：1复合物。 肝素类药物本身不具有直接的可能活性，其作用在于和抗凝血酶（antithrombin）特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，灭活血浆中的凝血因子IIa(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，能够同时抑制凝血酶的产生和活性。 低分子肝素抗Xa/IIa比例增大，即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作用。 注2：7位碳原子的取代基中有COOH基团的头孢菌素有阻抑血小板凝集功能，但影响较轻。 注3：长期应用时，作用尤为明显。 注4：具有N-甲基硫化四氮唑侧链的头孢菌素可与维生素K竞争，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，引起意外出血。肝肾功能不全、老年病人、营养不良及合并使用其他影响凝血作用的药物（如华法林）时，影响较为显著。 凝血机制及 抗凝治疗中药师关注点 1.正常的凝血途径 2.常见抗凝药物介绍 3.影响凝血功能的药物 抗栓治疗 ?抗血小板治疗：动脉管腔小，压力高，血流速度 快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血 小板血栓，因此动脉血栓的防治应以抗血小板为 主。 ?抗凝治疗：静脉管腔大，压力低，血流速度慢， 血小板不容易聚集，但易于触发、激活、启动内 原性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，静脉系统血 栓的防治主要针对凝血酶，所以也叫做抗凝治疗。 凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的 活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋 白的过程。 “瀑布式的酶促反应” 1.凝血酶原酶形成阶段 分为三个阶段：2.凝血酶形成阶段 3.纤维蛋白形成阶段 X PLT Thrombin Prothrombin Fibrinogen Fibrin PLT Xa Va IXa VIIIa VIIIa IX V XIa XII XIIa XI 内 源 性 凝 血 系 统 TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 统 级联放大 在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大了内外源凝血途径的作用。 一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ； 二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产生却反过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。 香豆素类 凝血因子间接抑制剂 肝素类 凝血因子直接抑制剂｛凝血酶直接抑制剂 因子Xa直接抑制剂｝ 凝血瀑布 外源性途径 内源性途径 Ⅹa因子 Ⅱ因子 (凝血酶原) Ⅱa因子 (凝血酶) 纤维蛋白原 纤维蛋白 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 华法林 维生素K 依赖 抑制Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ因子 Ⅹ因子 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群 比伐卢定 依赖于抗凝血酶发挥作用 香豆素类：华法林 凝血因子间接抑制剂 肝素类 依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用 大多有诱发HIT的风险 随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Xa）增强 华法林的用药教育： （1）服用目的：华法林为口服抗凝药，用于治疗和预防血栓栓塞疾病。 （2）治疗持续时间：3个月至终生。 （3）为什么监测凝血指标：华法林起效慢，疗效受年龄、个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况（如发热、腹泻等）等诸多