药历-支气管哮喘伴感染..docVIP

呼吸科药历 建立日期： 2015 年 06月 17日 建立人： 姓名 性别 男 年龄（岁） 47 住院号 住院时间： 2015 年 06月17 日 出院时间 2015年06月30日 籍贯：四川 民族：汉 工作单位：盐源 联系方式 身高(cm) 163cm 体重(kg) 68kg 血压mmHg 120/80mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 既往病史： 否认结核、伤寒、疟疾等传染病史。否认重大外伤手术、输血史。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认长期腹泻、腹痛等病史。 否认药物、食物过敏史 出院诊断： 1.支气管哮喘伴感染； 2.慢性阻塞性肺气肿； 3.慢性浅表性胃炎伴糜烂； 4.食管多发息肉样粘膜隆起。 临床诊断要点： 1.入院前20+年，患者出现喘息、咳嗽，初为干咳为主，偶出现白色泡沫痰，易咳出，发作时双肺闻及哮鸣音，初可自行缓解，逐渐加重，患者多次住院治疗，诊断考虑“支气管哮喘”，给予患者平喘、祛痰等治疗，患者症状稍缓解，反复发作或加重平喘治疗。1-月前，患者出现咳嗽咳痰，咯，伴胸闷气紧，8.0mmol/L.。 治疗原则： 1.呼吸内科护理常规：一级护理。 2.完善辅助检查（①三大常规、生化全套、肝肾功、降钙素、D-二聚体；②腹部B超、心脏彩超、胸片、心电图；③查结核、真菌痰培养、一般细菌培养及药敏）。 3.治疗方面：①吸氧；②解痉、平喘：盐酸班布特罗、复方异丙托溴铵、多索茶碱；③止咳：福多司坦；抗炎：头孢西丁；根据相关检查结果及病情变化调整诊疗方案。 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 头孢西丁 2g ivgtt bid 2015.06.17－2015.06.30 抗感染 福多司坦胶囊 0.4g po tid 2015.06.17－2015.06.30 祛痰 多索茶碱注射液 0.2g ivgtt qd 2015.06.17－2015.06.30 解痉平喘 多索茶碱片 2g po bid 2015.06.17－2015.06.30 解痉平喘 盐酸班布特罗胶囊 10mg po qd 2015.06.17－2015.06.30 解痉平喘 吸入用复方异丙托溴铵溶液 2.5ml 雾化吸入tid 2015.06.17－2015.06.30 解痉平喘 甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg ivgtt qd 2015.06.17－2015.06.25 抗炎 多潘立酮片 10mg po tid 2015.06.17－2015.06.30 促进胃动力 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 吸入 2015.06.18 临时医嘱 解痉平喘 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 1ml 雾化吸入 2015.06.18 06.19 临嘱 解痉平喘 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg po qd 2015.06.18－2015.06.30 抑酸 孟鲁司特钠片 10mg po qn 2015.06.18－2015.06.30 抗炎 吸入用布地奈德混悬液 1mg 雾化吸入 bid 2015.06.25－2015.06.30 抗炎 药 物 治 疗 日 志 2015-06-17 1.首次病程记 反复发作性喘息、咳嗽、咳痰20+年，复发加重1-月 主诉：入院前20+年，患者无明显诱因出现喘息、咳嗽，初为干咳为主，偶出现白色泡沫痰，易咳出，发作时双肺闻及哮鸣音，初可自行缓解，逐渐加重，患者多次住院治疗，诊断考虑“支气管哮喘”，给予患者平喘、祛痰（具体不详）等治疗，患者症状稍缓解，但多次反复发作或加重。均在当地医院给予平喘（具体不详）等治疗后缓解。入院1-月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咯白色泡沫痰，伴胸闷、心累、气紧，在当地医院给予“头孢硫脒（具体用法及用量不详）”等对症治疗，上述症状无明显好转。今日为求进一步入院就诊，急诊以“支气管哮喘急性发作”收 入院检查： 入院随机血糖：8.0mmol/L.。 入院查体： T .36.0℃，P. 124次/分，R. 21次/分，B.P. 120/80mmHg，SPO2 91%，神清，急性病容面容，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，左下肺闻及干罗音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。 2.入院治疗： 类型 医嘱内容 用 法 用 量 作用 护理 内科护理常规 一级护理 膳食 普通饮食 处置 吸氧 药疗 头孢西丁 2g ivgtt bid 抗感染 福多司坦胶囊 0.4g po tid 祛痰 多索茶碱注射液 0.2g ivgtt qd 解痉平喘 多索茶碱片 2g po bid 解痉平喘