检验申请表-中国食品药品检定研究院.docVIP

检验申请表 第1页 共2页 样品信息 检品名称 批号/编号 检品数量 有效期至 检品商品名 英文名 生产国家/产地 批数 规格 剂型/型号 包装规格 包装材料 动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息 动物品种 动物品系 动物年龄 动物等级 编号/批号 菌号/代次 样品来源 样品状态 环境设施检验需填写以下信息 □实验动物环境设施检验 □医疗器械环境设施检验 环境设施名称 环境设施面积 环境设施功能 环境条件分类 饲养动物种类 申请检验信息 检验目的 检验项目 （认可项目） 检验依据 其他事项 □注册检验 申请人 受理号/申请编号 □监督检验 被抽样单位属性 □生产 □经营 □医疗机构 □进口检验 注册证号 批件号 报验总量 金额（币种） 合同号 口岸 通关局 收货单位 □委托检验 类别 □涉案委托 □实验室认证 □其他 □合同检验 □中检院技术服务 合同编号： □标化中心技术服务 合同编号： 报告书发送 □生产单位 □委托/供样单位 □被抽样单位 发送形式 □自取 □邮寄 □其他： 所附资料 （公章） 第2页 共2页 单位信息 生产单位 （必填） 单位及部门 地址 邮编 联系人 手机 固定电话 传真 委托/供样单位 单位及部门 地址 邮编 联系人 手机 固定电话 传真 被抽样单位 单位及部门 地址 邮编 联系人 手机 固定电话 传真 付款单位 （必填） 单位及部门 地址 邮编 联系人 手机 固定电话 传真 送样人签字 送检日期 备注 （公章） 检验任务的合同评审 检验科室意见 （检验时限 工作日） 签字： 日期： 主管业务处意见 签字： 日期： 收检办公室意见 签字： 日期： 检验科室存档 “检验申请表”填写说明 本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下： 一、样品信息 检品编码 系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。 检品名称 系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。 检品英文名 系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。 检品商品名 系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。 批准文号 系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。 规格 系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。 剂型/型号 药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。 批号/编号 药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。 包装规格 系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。 包装材料 系指直接接触药品的包