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第三章　病例分析——糖尿病 ? 　　一、概念　　糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性（长期）高血糖为主要的共同特征。　　　　　　急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒。　　慢性并发症：大血管并发症，微血管并发症（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病）,糖尿病神经病变、糖尿病足，糖尿病皮肤病变，感染等。　　二、分类　　（1）1型糖尿病： 　　指由于胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病。1型糖尿病多在25岁以前的青少年期起病，常有家族史，　　 三多一少症状明显，有酮症倾向，大多数发现时即需使用胰岛素。　　（2）2型糖尿病：指从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。　　多发生在40岁以上成年人和老年人。患者多肥胖，起病较缓慢，病情较轻，“三多一少”症状轻或只有其中一、两项。一般无明显酮症倾向，治疗可不依赖外源胰岛素。　　　　（3）妊娠糖尿病（GDM）：是指妊娠期间发现的任何程度的血糖稳定损害，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。　　（4）特异型糖尿病，如青年发病的成年型糖尿病（MODY），线粒体母系遗传糖尿病，A型胰岛素抵抗等等。　　三、诊断要点　　首先确定是否患糖尿病，然后对作出糖尿病诊断者进行分类，并对有无合并症及伴发疾病作出判定。　　 糖尿病诊断标准（WHO，1999） 　　 　　静脉血浆葡萄糖值mmol/L 　　空腹血糖 　　随机血糖 　　OGTT2h血糖 　　糖尿病 　　≥7.0 　　≥11.1 　　≥11.1 　　血糖稳定损害 　　 　　 　　 　　空腹血糖受损（IFG） 　　≥6.1～＜7.0 　　 　　 　　糖耐量减退（IGT） 　　 　　 　　≥7.8～＜11.1 　　正常 　　＜6.1 　　 　　＜7.8 　　 1型与2型糖尿病的鉴别 　　 　　1型糖尿病 　　2型糖尿病 　　起病年龄及其峰值 　　多25岁，12-14岁 　　多40岁，60-65岁 　　起病方式 　　多急剧，少数缓起 　　缓慢而隐袭 　　起病时体重 　　多正常或消瘦 　　多超重或肥胖 　　“三多一少”症状 　　常典型 　　不典型，或无症状 　　急性并发症 　　酮症倾向大，易发生酮症酸中毒 　　酮症倾向小，50岁以上者易发生非酮症高渗性昏迷 　　慢性并发症 　　 　　 肾病 　　35%-40%，主要原因 　　5%-10% 　　 心血管病 　　较少 　　70%，主要死因 　　 脑血管病 　　较少 　　较多 　　胰岛素C肽释放试验 　　低下或缺乏 　　峰值延迟或不足 　　胰岛素治疗及反应 　　依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感 　　生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗（30%-40%） 　　四、并发症　　　　（1）急性并发症　　糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性糖尿病性昏迷、乳酸酸中毒。　　（2）慢性并发症 　　1）大血管并发症　　大、中动脉粥样硬化：　　冠心病　　脑血管病　　肾动脉硬化　　外周动脉粥样硬化：下肢动脉病，肢体坏疽等。　　2）微血管并发症　　①糖尿病性视网膜病变：是最常见的微血管并发症。按眼底改变可分两类：非增殖型和增殖型。　　眼底检查有微血管瘤、硬性或软性渗出、有新生血管、玻璃体出血、极化和视网膜脱落等。　　②糖尿病肾病：又称肾小球硬化症。是1型糖尿病首位死亡原因。分5期：　　Ⅰ期：肾脏增大和超滤状态，肾脏结构正常；　　Ⅱ期：运动后出现微量白蛋白尿（30～300mg/24h），肾小球毛细血管基底膜增厚，但病变属可逆性；　　Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿，常规尿化验尿蛋白阴性，无肾病的症状和体征（亚临床糖尿病肾病）；　　Ⅳ期：常规尿化验尿蛋白阳性，可伴有高血压，水肿，肾功能逐渐减退（临床糖尿病肾病）；　　Ⅴ期：终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。　　3）糖尿病神经病变：以周围神经病变最常见，通常为对称性、多发性病变，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺感、灼热及感觉迟钝等），呈手套或短袜状分布。　　早期腱反射亢进，后期减弱或消失，震动觉减弱或消失，触觉、温度觉减弱。易致皮肤溃疡，不易愈合。　　4）糖尿病足：轻者表现为足部畸形，皮肤干燥和发凉；重者可出现足部溃疡，坏疽。糖尿病足是截肢、致残的主要原因。　　　　　　5）糖尿病皮肤病变：糖尿病性水疱病、糖尿病性皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死等。　　　　6）感染：糖尿病人常发生疖