【2017年整理】12 腹膜、网膜疾病.docVIP

十二 腹膜、网膜及腹膜后疾病 247．腹膜的生理功能有哪些？ 润滑作用：正常约50－75ml以保持滑润， 吸收和渗出作用：膈肌底面腹膜的吸收能力较强，而下腹吸收能力相对较差。因左膈肌的腹腔面、腹腔内皮细胞是特异性排列，内皮细胞之间有大量间隙，有集合淋巴管的开口，形成隔淋巴系统的引流小孔，此系腹腔淋巴引流的主要渠道。正常情况下，30％的腹腔内液体吸收是通过隔淋巴系统。隔淋巴系统平均口径为 4～12?m，除可吸收细菌外，还可吸收直径10?m以下的颗粒物质。因此，早在1900年Fouler便提出采用半坐体位位（Fouler位）来降低腹膜炎病人的死亡率，并推测可能是使减少隔淋巴系统对细菌及感染物质的吸收。 防御作用：急性炎症期，能够渗出大量吞噬细胞，吞噬及包围进人腹腔内的细菌和异物 修复作用：腹膜具有很强的创面修复作用，腹膜腔内较大面积的缺损可完整的愈合、修复、再生，最后达到复膜化。 248．急性腹膜炎是如何分类的？何谓第三类腹膜炎？ 根据发病机制分为原发性和继发性以及第三类腹膜炎； 按病因分为细菌性和化学性两种；按病变范围又可分为弥漫性和局限性腹膜炎。 临床上最常见的是继发性腹膜炎。 继发性腹膜炎：临床上常见类型，多发生在腹腔创伤手术，内脏器官重度炎症以致渗出、穿孔和坏死之后，致病菌以大肠杆菌属和脆弱类杆菌属多见。 原发性腹膜炎：指腹腔无原发病灶，病原菌从血运、淋巴途径、细菌经肠壁播散或经女性生殖系统进人腹腔而引起的腹膜炎。原发性腹膜炎多发生在幼儿、营养不良或抵抗力低下的肾病综合征与肝硬化病人，以及全身免疫功能低下的免疫系统病人。原发性腹膜炎的致病菌多为单一菌种引起，不似继发性腹膜炎为多种细菌混合感染，致病菌多为溶血性链球菌及肺炎球菌，少数为大肠杆菌。临床表现与继发性腹膜炎相似，治疗上先以保守治疗为主，如无效再行手术治疗。 第三类腹膜炎：指继发性腹膜炎经积极支持治疗和手术治疗后，感染不能局限，发展成持续性的弥漫性腹膜炎。再次剖腹探时，腹腔仅见弥漫、稀血样或血性液体，无细菌生长，即所谓“清洁腹腔”，由于抗生素治疗的结果，偶有真菌、表皮葡萄球菌生长菌属，这是第三类腹膜炎的标志。第三类腹膜炎主要表现在一些危重、免疫功能低下、老年、严重营养本良的病人，这类病人处于免疫力受抑制状态，一般的外科治疗很难扭转病情的发展，病人往往死于多脏器功能衰竭。 250．如何根据腹膜炎细菌学的特点选用抗生素？ 原发性腹膜炎： 致病菌多是单一菌株的需氧菌，较少有混合感染菌株。 致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎球菌与大肠杆菌。 腹腔穿刺抽取渗出液涂片革兰染色寻找细菌，如发现以阳性球菌为主，有利于原发性腹膜炎诊断，如为阴性杆菌，则应考虑继发性腹膜炎，但不能除外肝硬化病人合并的原发性腹膜炎。 抗生素选择对球菌有效的或广谱抗生素。 第三类腹膜炎： 腹腔渗液细菌培养多无菌株生长，仅偶见真菌、凝固酶阴性葡萄球菌以及低致病性革兰阴性菌，因此类病人多病情复杂、危重，往往还存在有菌群紊乱，应根据具体情况合理应用抗生素。 继发性腹膜炎： 常继发于腹腔内消化道器官的病变， 细菌的种类多为肠道菌群，常是多属、多种菌株，包括需氧和厌氧菌的混合感染。 胃肠道内菌群分布情况与腹膜炎的细菌学之间有密切关系。 胃和十二指肠：少量类大肠杆菌、（需氧菌）和口腔厌氧菌， 近段回肠：接近于胃十二指肠， 而末段回：接近结肠，在此段肠腔革兰阴性菌属逐渐多于阳性菌；厌氧菌数明显增多。 结肠：厌氧菌占优势，最多见的为类杆菌属、双歧杆菌、真杆菌属。厌氧性革兰阳性球菌、肠球菌、肠杆菌等也较常见。 手术中必须取腹腔内液体作细菌培养，以便选用更为适合的抗生素种类。 在急性腹膜炎早期，足量使用广谱抗生素，应是联合使用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。 可根据不同抗生素作用的特点使用，同时还要注意避免使用对肝、肾有毒性作用的药物。 第三代头抱菌素具有广谱，对肝、肾毒性低的特点，部分药物对需氧菌和厌氧菌均有效，故适合于在感染细菌未明确做出培养鉴定之前，并与灭滴灵合用。 如有明确感染菌株的情况下，则选用恰当的敏感抗生素。 在使用抗生素治疗时，不能以此替代手术治疗，还需强调手术“净化”腹腔的重要性。 251．诊断急性腹膜炎的重要辅助检查有哪些？如何合理选择？ 典型的腹腔内脏病变史（包括炎症、手术创伤）和随之出现的腹膜刺激征及全身感染表现，诊断不难。 胸、腹部X线片 可显示隔下积气、胸腔积液、肺炎或胸膜炎等，均可有助于诊断引起腹膜炎的原发病。 腹部B超扫描 能够反应部分脏器的病变情况，如胆囊、阑尾等器官的病变情况，除此之外，能较好的显示位于隔下、肝下、盆腔等处的腹腔积液或脓肿，并在B超诱导下进行诊断性穿刺或引流。 CT腹部扫描 对诊断急性胰腺炎有较高的准确率，后期对腹腔内脓肿的准确率高，对腹腔内脓肿的诊断不宜过早使用，在炎症早期，腹腔内