急性胸痛的诊断和处理流程张权ab__培训课件.pptx

急性胸痛的诊断和处理流程平凉市人民医院心内科张权急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。 急诊科医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。急性胸痛的病因浅深皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain:肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂急性胸痛处理原则首先快速排除最危险、最紧急的疾病1对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。2对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。3剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用4急性胸痛的诊断与处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60 mmHg心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史非常重要！体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下? 胆囊区)下肢：单侧肿胀 经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。ACS的急诊处理流程急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高无 ST 抬高的心梗急性心肌梗塞非 Q波心梗 有Q波心梗不稳定心绞痛急性冠脉综合征ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q 波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南STEMI的急诊处理吸氧（SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低方便，迅速应用广泛应用ST段抬高型ACS的溶栓治疗溶栓指征：1、持续胸痛20－30分钟以上、6?小时。2、二个相邻导联ST段抬高： ?1.0mv应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗则不必行PTCA。急性心肌梗塞的静