病例分享用药分析神经外科__培训课件.pptx

病例分享—用药分析湖南省人民医院 药学部 黄艾平 主任药师 2016-12-27 蔡x，住院女，52岁，汉族，已婚，职员，住在湖南省沅江市三眼塘镇。 患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛，急诊至沅江县人民医院就诊，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗（具体不详），头痛未见明显缓解，建议转上级医院继续治疗。于2016.10.23为求进一步诊治遂来我院，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。 患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛，主要为胀痛，伴恶心、呕吐4-6次，呕吐为非喷射状，均为胃内容物，无血色液体，无肢体瘫痪、麻木感，无抽搐、昏迷，无视物模糊、大小便失禁。急诊至沅江县人民医院就诊，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗（具体不详），头痛未见明显缓解，建议转上级医院继续治疗。为求进一步诊治遂来我院，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重未见明显减轻。现病史既往史否认肝炎、结核、疟疾病史；否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史、婚姻生育史及家族史生于湖南省沅江市，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史；20岁结婚，生有1子，爱人及子女均体健；父亲已故，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。 体温：36.6℃，脉搏：67次/分，呼吸：20次/分， 血压：139/77mmHg 发育正常，营养良好，急性重病面容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率66次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。躯干及四肢肌张力未见异常，四肢肌力正常，未见不自主运动，病理征未引出。巴氏征阴性, 克氏征阴性,布氏征阴性。入院体格检查专科检查 神志清楚，问答切题，可自动睁眼，可按指示运动，粗测嗅觉未见异常，双侧视力未见异常。双侧眼睑无下垂，无眼球外展运动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。张口无偏斜，双侧颜面部触觉、痛觉、温度觉未见异常。双侧额纹对对称，双侧鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，鼓腮无漏气。颈项稍抵抗，转颈有力，伸舌居中。躯干及四肢肌张力未见异常，肌力5级，未见不自主运动，躯干及四肢浅感觉无异常，双侧巴氏征阴性。辅助检查头颅CT示：（2016年10月13日沅江市人民医院） 蛛网膜下腔出血。入院诊断1.蛛网膜下腔出血2.颅内动脉瘤？3.脑血管畸形？入院后处理介入科护理常规，一级护理，禁食，告病危，监测生命体征；完善血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、输血前检查、血糖、血脂、胸片等检查；予护脑、解痉、脱水降颅压、抑酸护胃及营养支持等对症支持治疗；完善术前准备，限期行介入治疗。入院后处理10.13 患者中年女性，急性起病，主要临床表现为剧烈头痛伴呕吐，外院头部CT提示蛛网膜下腔出血，以颅内动脉瘤破裂出血多见，不完全排除脑血管畸形。患者蛛网膜下腔再出血、脑疝形成等风险高，随时有生命危险，予告病危。 现予以完善相关检查，治疗上予尼莫地平注射液 50ml 静脉泵入 Q12h缓解脑血管痉挛、甘露醇注射液 125ml 静滴 Q8h脱水降颅压、胞二磷胆碱注射液 4ml 静滴 Qd营养神经、注射用奥美拉唑(附溶媒） 40mg 静滴 Qd抑酸、补液等对症支持治疗。10.13相关检验报告10.13相关检验报告入院后处理10.14 患者6:00突发剧烈头痛，伴意识障碍，呼之不应，当时血压无法测出，无恶心、呕吐。2分钟后，患者呈浅昏迷，呼之能应，可睁眼。体查：脉搏：55次/分，呼吸：20次/分，血压：99/53mmHg，双侧瞳孔对光反射灵敏。考虑患者有再次脑出血可能，予急查头部CT。检查结果回报：头部CT示右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能，建议必要时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形，疑蛛网膜下腔出血。予请神经外科及麻醉科急会诊。会诊意见10.14神经外科会诊意见： 诊断意见：1.脑出血，小脑出血，蛛网膜下腔出血；2.梗阻性脑积水；3.余同贵科。 治疗意见：1.完善PSA ；2.患者有手术指征，完善DSA明确有无动脉瘤诊断后，可行＋侧脑室外引流术；3.随诊。手术10.14 患者在局麻下行脑血管造影术，造影提示右侧小脑后下动脉动脉瘤，充分告知