急性肾损伤AKI.pptVIP

诊 断 分为两型 Ⅰ型：急进型肾功能衰竭，表现为2周内血清肌酐倍增超过2倍，超过226umol/L，或24小时肌酐清除率下降为原来的50%并低于20ml/min，病死率高 Ⅱ型：肾功能衰竭速度达不到Ⅰ型标准者，期肌酐水平升高至133-226umol/L，它通常发生于肝功能储备功能较好者，其后果是导致利尿剂抵抗性腹水，死亡率较Ⅰ型低 肝肾综合征的防治 一般支持疗法 饮食：低蛋白、高糖和高热量饮食，以降低血氨、减轻氮质血症，并使机体组织蛋白质分解降至最低限度，肝性脑病患者应严格限制蛋白摄入，给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质 积极治疗肝脏原发病及并发症：上消化道出血、肝性脑病、维持水、电解质平衡 减轻继发性肝损害：积极控制感染，避免使用损害肝脏的药物及镇静药 肝肾综合征的防治 腹水的治疗 除限盐外，可适量给予利尿剂，但应避免过度利尿。对于肝硬化合并高度腹水，适度放腹水可减轻腹内压、肾静脉压力和暂时改善肾脏血流动力学。应注意水、电解质、酸碱平衡及白蛋白的补充 肝肾综合征的防治 缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物 目前有学者认为，改善肾血流量的血管活性药物的应用是唯一对肝肾综合征内科治疗有一定疗效的方法。基本原理：使内脏过度舒张的动脉血管床收缩，从而改善循环动能，并进一步抑制内源性缩血管系统活性，最终达到增加肾血流量和增加肾灌注的目的 肝肾综合征的防治 （1）血管加压素类似物：特利加压素、鸟氨酸加压素（因不良反应重现很少应用） （2）a-肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素、米多君 （3）其他：奥曲肽、多巴胺、米索前列醇、内毒素拮抗剂、N-乙酰半胱氨酸 @研究表明（1）、（2）两类药物联合白蛋白可更好的改善动脉低灌注 肝肾综合征的防治 特利加压素 @该药物半衰期较长，作用温和，研究显示，应用此药（每4-6小时给予0.5-2mg）后，50%-75%的患者肾功能明显改善 @对特利加压素不敏感的因素包括：高龄、重度肝衰竭及未联合应用白蛋白 @对治疗敏感者治疗结束后仅有15%的患者再次发生肝肾综合征，且再次治疗通常是有效的 肝肾综合征的防治 a-肾上腺素激动剂 价格低廉，且与特利加压素同样有效。因此可称为特利加压素之外很好的选择。但a-肾上腺素受体激动剂对Ⅰ型肝肾综合征的疗效和副反应的报道还相当有限，须进一步累积病例和深入研究 肝肾综合征的防治 分子吸附再循环系统（MARS） 是一种改良的透析方法，即使用白蛋白的透析液循环和灌注，通过碳和阴离子交换柱，去除血浆中白蛋白结合的非水溶性毒素（如胆红素、胆汁酸）等。因MARS仍保留血液透析循环，可同时去除血浆中水溶性毒素，故具有改善肝、肾功能、提高肝肾综合征患者的生存率 治 疗 （二）CRF合并症的防治： 维持水、电解质平衡，纠正代谢性酸中毒：? ● 须根据尿量、血压、水肿等情况调整出入量，是否限制钠的摄入须视有无高血压及水肿决定 ● 出现高钾血症要纠正诱发因素，同时可给予5%碳酸氢钠静脉点滴，静点葡萄糖加胰岛素，10%葡萄糖酸钙静脉推注，口服降钾树脂等治疗，上述措施无效或严重的高钾血症（＞6.5mmol/L）时需行血液透析治疗 ●代谢性酸中毒在CRF患者常见，轻度酸中毒者仅需口服碳酸氢钠，较重者（二氧化碳结合力15rnmol/L）则需静脉点滴碳酸氢钠治疗 治 疗 心血管疾病的防治：?严格控制血压、血脂、血糖，避免容量过度负荷，纠正代谢性酸中毒，纠正不良生活习惯（如吸烟、活动量过少等） 纠正肾性贫血：?应用重组人红细胞生成素可使肾性贫血得到纠正，其目标值为血红蛋白达达100?120g/L、红细胞比容达31%?32%。纠正贫血可以改善重要脏器特别是心脏的供血和功能，提高CRF患者的生活质量。应用红细胞生成素时要特别注意铁剂的补充，因为铁缺乏是影响其疗效的常见原因 治 疗 低血钙者要补充钙剂。有甲状旁腺功能亢进者，在控制血磷的基础上可以考虑给予l，25（OH）2D3治疗，用药过程中应密切检测血钙、磷及全段甲状旁腺激素（iPTH）水平 防治肾性骨病：?通过限制饮食中磷的摄入，应用磷结合剂纠正高磷血症 治 疗 当CKD患者疾病进展至ESRD时，应积极行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植，肾脏替代治疗的方式根据患者的具体情况决定 诊断（1996年） 主要诊断依据 1. 急慢性肝病伴有进行性肝衰竭和（或）门脉高压症 2. GFR低，血淸肌酐＞132.6μmol/L或24h肌酐淸除率＜40ml/min 3.无原发性肾脏疾病，并排除肾前性氮质血症 4. 大量应用利尿药与快速扩张血容量，肾功能无明显改善（停用利尿药和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（Scr下降至132.6umol/L，或GFR升高至40ml/min