急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症.pptVIP

* * * * * * * ARDS的临床分期 Ⅰ期（创伤早期） 低氧血症、呼吸困难尚不明显，过度通气、呼吸快 Ⅱ期（表面的“稳定期”） 24-48h以后，循环稳定，呼吸困难加重，PaCO2↑，PaO2↓到60-75mmHg，胸片显示网格样浸润 Ⅲ期（进行心肺功能不全期） 三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2 二低：低肺顺应性、低氧血症 一困难：呼吸困难 胸片显示弥漫雾状浸润阴影 Ⅳ期（终未期） 低血压、高碳酸血症→心脏停博 胸片显示白肺 ARDS分级标准 治疗目标 治疗目标：改善肺氧合功能、纠正缺氧、保护器官功能、防治并发症、治疗基础疾病 治疗措施 去除病因 防治肺水肿 改善气体交换：增加吸氧浓度、机械通气 防治肺损伤：抗炎、抗氧化、抗继发性肺损伤 防治并发症：VAP、气压伤、应激性溃疡、MODS/MOF 特殊治疗：降低肺动脉高压、血液净化、膜氧合 ALI/ARDS诊治中国指南2006推荐意见一 积极控制原发病。 氧疗是纠正低氧血症的基本手段。 预计病情可短期内缓解的早期患者可考虑应用NIV。 合并免疫力低下的患者早期可试用NIV。 应用NIV时应严密监测患者生命体征及治疗反应。 ARDS患者应积极行机械通气治疗，采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30~35cmH2O。 ALI/ARDS中国诊治指南2006推荐意见二 可采用肺复张手法促进塌陷的肺泡复张，改善氧合。 补充二十碳五烯酸和γ-亚油酸，有助于改善ARDS的氧合，缩短机械通气时间。 使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。 ARDS机械通气时应尽量保留自主呼吸 如无禁忌症，行机械通气时采用30~45度半卧位、可采用俯卧位通气 行机械通气时应制定镇静方案、不推荐常规使用肌松剂 不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗 ALI/ARDS中国诊治指南2006推荐意见三 在保证组织器官灌注的前提下，实施限制性液体管理，有助于改善氧合和肺损伤。 不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS。 原发病的治疗 特别强调感染的控制 休克的纠正 骨折的复位和伤口的清创等 尽早去除导致ARDS的原发病或诱因，是ARDS治疗的首要措施 ALI、ARDS患者机械通气时的肺保护 无创呼吸 有创呼吸 机械通气是双刃剑 提供患者继续治疗机会 医源性并发症 气压伤 循环紊乱 趋利避害－－－注意 一　治疗目标不要定得太高； 二　治疗压力和肺扩张不要太大。 呼衰治疗的目标只是使气体交换回复到可接受的范围 动脉氧分压(PaO2)60-65mmHg，相当于SaO2或SpO2在90%左右。 血氧解离曲线的“S”型特征决定的 追求更高氧分压并不见得产生更多的氧输送 却常需付出较高治疗代价。 动脉CO2分压(PaCO2)如能回复到正常范围（35-45mmHg）则很好，否则即使高一点或低一点，只要pH接近正常就可以。 潮气量的选择 2000年美国NIH的一份多中心大样本前瞻性研究对比了12 与6 ml/kg两种潮气量的呼吸机通气 发现ARDS死亡率小潮气量的后者比常规的前者要低22%， 近来已很少有人再坚持8-12ml/kg大潮气量常规方案。 呼吸治疗 老一代呼吸机一般以定容通气（优先设定潮气量和吸气流速）为主导模式， 现在则普遍增加了压力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）和压力控制（Pressure Control Ventilation, PCV）,对气道内峰压进行限制的方式得到了广泛应用并逐渐成为主流模式。 以前强调深吸气（sign），希望籍间断插入的1.5-2倍潮气量定容通气打开“静息”肺单位，现在则不那么强调了。 对PEEP认识的进展 一度有人提倡大剂量PEEP高达30cmH2O甚至以上，希望以此打开尽量多的肺单位，现在则很少有人再用这么大PEEP了。 最佳PEEP （Best PEEP）的概念也在变化，以往多以最大氧输送或最大胸肺顺应性为确定依据，现在最佳PEEP这个词用得少了，PEEP应用更倾向实用 ARDS -- PV curve ARDS -- effect of PEEP Gattinoni L, Anesth 1988; 69:824 ALI/ARDS病人PEEP策略 对轻、中度ALI/ARDS病人（ 在他们的顺应性曲线上还能描记出上下拐点）倾向于采用最小PEEP（比下拐点压PEEP稍高一些，如高2-3 cmH2O）； 对重症ARDS（他们的上下拐点接近且不易确定），临床又顽固缺氧、治疗要求高，对他们的PEEP策略常是采用一个人为确定的较高PEEP（如15-20cmH2O），再结合其他技术，如PCV、反比呼吸、小潮气量等，使气道内峰压尽量不超过30 cmH2O。 允许性高CO2血症通气：对重症肺损伤病例也允机械通气下的PaCO2可在一定