显微侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血36例分析.docVIP

显微侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血36例分析 　　摘要：目的 评估显微侧裂入路手术对高血压基底节区脑出血的治疗效果。方法 回顾性分析36例显微侧裂入路手术治疗的高血压基底节区脑出血患者的临床资料，采用日常生活活动能力（ADL）分级法对术后存活者进行评估。结果 36例患者术后随访3个月～2年，结果死亡2例，死亡率5.55%，存活34例；ADL分级法评估结果如下：I级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，V级1例。结论 经显微侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血能有效清除血肿和止血，且术后神经功能恢复良好，证实其是一种损伤轻、疗效佳、预后好的微创治疗高血压基底节区脑出血的方法。 　　关键词：高血压脑出血；基底节区；显微神经外科技术；侧裂入路 　　高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage）是严重威胁人民健康的临床常见病，具有发病急，预后差，病死率及致残率高的特点。基底节区为高血压脑出血的常发部位，发生率约占60%[1]。目前普遍认为发病后具有手术适应症的患者尽早进行直视下血肿清除并彻底止血能有效的降低患者的死亡率提高患者的生存质量。常见手术入路有颞中回、颞上回人路和侧裂人路。随着微创观念的深入，显微侧裂入路在高血压基底节出血的手术运用也越来越广泛。我院于2010年3月～2012年12月采用显微侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血36例，效果满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组患者本组36例患者中，男20例、女16例，年龄32～74岁、平均60.4岁。均有明确的高血压病史。患者均有不同程度的头痛、呕吐、失语、肢体活动障碍及意识障碍。术前血压：收缩压20.4～32.6 kPa、平均25.8 kPa；舒张压12.8～18.84kPa、平均16.5kPa。术前CT扫描证实为基底节区出血，经多田公式计算血肿量30～39m、l8例，40～49ml、12例，50～59ml 4例，60ml及以上2例。术前意识状态分级I级6例，Ⅱ级10，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例，V级2例。发病至手术时间1.5～26h。 　　1.2治疗方法 全麻插管，患者仰卧位，头偏向健侧，经翼点或扩大翼点入路，弧形剪开硬脑膜，然后进行显微镜下操作。根据侧裂血管分布走形，从侧裂静脉额侧进行解剖，以减少侧裂血管损伤，分开外侧裂，达岛叶表面，可见局部岛叶变成兰黑色，切开约l～2 cm岛叶，将窄脑压板牵开岛叶即见基底节区血肿。血肿清除过程。吸引器的吸力不宜过大，以微型吸引器头负压配合脑压板轻吸，吸至半暗区血肿边缘后，注意勿损伤血肿壁周围脑组织，用明胶海绵及棉片压迫止血，尽量不用双极电凝烧灼，一般在显微镜下可见出血的血管，辨别清楚后电凝止血。反复用生理盐水冲洗，见冲洗的生理盐水清亮，证明无活动性出血，逐层关颅。术中根据脑压情况决定是否去除颅骨或行内减压。术后调整血压至基础血压水平或稍高；应用降颅压药物；防治并发症，加强营养，维持内环境稳定；早期功能锻炼、神经康复治疗。术后功能恢复采用ADL（日常生活能力）分级法[2]：I级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助，但扶拐可行；Ⅳ级为卧床保留部分意识；V级为植物生存。 　　2 结果 　　36例患者存活34例，死亡2例，死亡率5.55%，其中1例为术后再出血家属拒绝再次手术死亡，1例合并严重肺部感染死亡。本组病例均在术后24～72h和1w复查头颅CT，其中20例血肿清除90%，其余16例血肿清除大于70%。存活的34例患者，经3～24个月的随访，按日常生活能力分级法评测：I级10例（29.4%），Ⅱ级16例（47%），Ⅲ级5例（14.7%），Ⅳ级2例（5.8%）， V级1例（2.9%）。 　　3 体会 　　经显微侧裂入路行基底节脑出血清除术既能迅速、简便地清除脑内血肿，又能充分止血和减少脑功能损伤，在微创的意义及疗效上均明显优于传统的经皮层造瘘人路。利用脑回的自然裂隙到达血肿，能最大限度减少了脑组织的损伤，而且此术式与出血点最接近，不易损害豆纹动脉主干及其分支；此术式降低了与脑牵拉的几率，出血点能在显微镜下直视，血肿角度能够最佳效果显露[3]。然而，此术式只对基底节区出血者有效果；医生对外侧裂解剖及分离手术应熟练掌握，若操作不慎，侧裂血管及大脑中动脉分支均可能受到损伤。 　　术中具体操作应注意以下问题：①在岛阈处，大脑中动脉M2段中的两干发出供应额颞叶的分支，其沿岛叶的额颞方向由分离到会聚，构成“竖琴结构”，选择无血管区的岛叶切口[4]；②在给翼点进行开颅时，侧裂近端应充分显露，但蝶骨嵴外端可不切除，一些研究认为随着高血压出现脑出血，导致脑压升高，侧裂粘连；而我们认为，血肿处在岛叶深处，岛叶被推向外方，侧裂变得浅且宽