医学病例报告范文3篇.doc

医学病例报告范文3篇 篇一：病例报告 患者 男，47岁。因咳嗽、发热伴喘2周，于20xx年10月16日入院。患者咳嗽症状较轻，咳少量白色黏液痰，发热，体温常持续在38～41之间，伴有喘息等症。在外院以左氧氟沙星抗炎治疗4 d 未见好转，疑为肺结核经急诊收入我院。患者患病以来，有乏力、盗汗、消瘦，大小便无特殊。既往有冠心病史4年，无糖尿病、肝炎、结核病史，无烟酒嗜好，否认冶游史。入院体格检查：体温38.3，呼吸34 次/min，脉搏96次/min，血压150/80 mm Hg, 神志清楚，急性病面容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，头颈部及锁骨下、腋下等浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音增粗，未闻及明显干湿性罗音，心率96次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。无杵状指，双侧巴氏征阴性。入院前检查：血常规：白细胞15.5*109/L,中性粒细胞0.893，淋巴细胞0.053，血红蛋白119.0 g/L，血小板223*109/L, 血生化、电解质均正常。胸片显示左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影。入院初步诊断：双肺阴影待查：肺结核？肺感染？ 入院后痰细菌培养阴性，血培养阴性，结核菌素纯蛋白衍生物皮试阴性，6次痰找抗酸杆菌均阴性，血肿瘤标记物均正常，查噬肺军团杆菌抗体阴性，支原体抗体、衣原体抗体均阴性。颅脑CT平扫未见明显异常。行腰穿，脑脊液压力95 mmH2O, 脑脊液常规检查显示：总细胞数2＊106／L, 白细胞数为0，蛋白、葡萄糖、氯化物均正常，脑脊液涂片墨汁染色未找到隐球菌，未找到抗酸杆菌。入院后予头孢哌酮.舒巴坦钠、左氧氟沙星抗炎治疗，链霉素、异胭肼、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗。患者体温波动于37～39 之间。虽经强有力的抗痨抗炎治疗，患者仍高热，并进行性呼吸困难，血气检查为低氧血症，pH 7.46 , 动脉血二氧化碳分压34.0 mmHg, 动脉血氧分压50.0 mmHg, 标准碳酸氢盐 23.8 mmol/L，给予面罩吸氧仍不能缓解，最后以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度能维持在0.90，1周后复查胸片示病灶较前明显进展，双肺遍布片状密度增高影，病变进展速度仍很快，且化验检查不支持肺结核，故排除了肺结核诊断。化验结果痰发现白色念珠菌，对氟康唑敏感，而咽拭子未发现白色念珠菌，以大扶康400 mg输液，2 d 后憋喘症状有所缓解，呼吸机间断使用，。再次追问病史，得知患者有同性恋史，急查HIV抗体,检测为阳性，经市性传播性疾病检测中心复验：酶标法、乳胶凝集法、免疫印迹法 均为阳性。CD4为 4*106/L，CD8为139*106/L， CD4/ CD8 为0.03, 按照1993年美国国家疾病控制与预防中心修订的成人HIV／AIDS诊断标准[1] 及国内AIDS诊断标准，该患者已进入 艾滋病后期。此时患者入院后已2周，胸片示病灶有所吸收，双肺透光度有所增强，患者憋气症状有所缓解，但仍咳嗽较剧烈，痰少，黏白痰。将痰标本经北京协和医院检测，痰标本为有效痰，六胺银染色找到卡氏肺孢子虫。给予复方新诺明每次3片，每日3次治疗后3 d，咳嗽、咳痰症状明显减轻。血气分析。此时患者已经能脱机，以鼻导管吸氧。胸部CT表现见图4～6。明确诊断为：AIDS后期，卡氏肺孢子虫肺炎，肺念珠菌病。转至本市传染病院继续治疗，此结果。 篇二：病例报告 一、阿立哌唑治疗女性精神分裂症 患者女性，33岁，已婚，高中文化，工人。3年前无明显诱因逐渐出现敏感多疑，觉得别人吐痰是鄙视她，工作场所有监视器监视她，电视报纸里的情节、单位同事一举一动都与她有关，凭空听到有陌生人骂她不要脸，有人跟踪，到家后便将门窗返锁，窗帘拉上，不愿上班。诊断为精神分裂症。口服利培酮，3个月后好转出院。半年后体型肥胖，闭经，脸上长痤疮，自行停用利培酮。病情复发，再口服利培酮，1个月后症状逐渐缓解。但因肥胖、闭经苦恼。换用阿立哌唑20mg/d，1个月后月经恢复，3个月后痤疮消失，体质量下降5kg，后一直使用阿立哌唑维持治疗，未复发。 阿立哌唑是第一个被称为多巴胺稳定剂的药物，能下调亢进的多巴胺活性，改善阳性症状，上调低兴奋性的DA神经元，改善阴性症状和认知功能。同时，还能够维持正常的DA功能，不影响运动功能和催乳素水平，对体质量影响小，对心电图QT间期、血胆固醇和血糖几乎无影响，能够改善患者生活质量，对年轻女性患者尤其适用。 二、文拉法辛联用阿立哌唑治疗抑郁症 患者，男性，50岁，已婚。情绪低，想死，躯体不适，失眠2个月余，诊断为抑郁症。汉密尔顿抑郁量表36分。予文拉法辛225mg/d+阿立哌唑10mg/d联合治疗，半个月余，症状明显缓解，HAM