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戒菸衛教人員高階訓練實習總表 衛教師姓名： 服務機構： 高階課程場次： (日期/地點) 實習項目 實習說明 課後作業(不能抵免) 個案追蹤(p.2-p.15) 課後追蹤2名新個案，各追蹤四次並繳交追蹤紀錄。 課前可提供抵免，若無抵免，請依下列方式實習 實習項目 實習說明 戒菸班(p.16) 完成戒菸班實習紀錄及心得(p.16、17) 主辦、協辦或見習戒菸班 門診戒菸(p.18) 完成1次門診戒菸實習紀錄表(p.18) 並依照「門診戒菸實習注意事項」繳交作業。 繳交作業方式： 掃瞄完成後mail至 ttcea2012@ 或 郵寄至100台北市中正區徐州路2-1號202室 田沛雯/吳權鵬 收 作業經專家審核通過後，將於1個月內寄送至您提供的地址，謝謝。 連絡電話：0975-797-815 吳權鵬/田沛雯 戒菸個案A專用紀錄總表 實習人員姓名：_________ 機構名稱： 機構代號： 初次填報日期： 年 月 日 個案基本資料 姓名： 身分證字號： 個案來源（本次個案利用服務類別） □門診 □住院 □急診 □社區藥局 性別： □男 □女 出生日期： 年 月 日 年齡： 婚姻狀況： □已婚□未婚□其他 懷孕： □是(懷孕 周) □否 住址：□□□ 教育程度： □小學(含)以下 □國(初)中 □高中(職) □專科 □大學 □研究所(含)以上 身高： 公分 體重： 公斤 血壓： mmHg 電話：() 手機： E-mail: 目前是否有喝酒？【包括各種酒類、保力達B、威士比、藥酒】： □否 □有（□每天喝 □2-3天週1次 月1-2次 月不到1次 目前是否有嚼食檳榔：□否 □是 吸菸狀況：已經吸菸 年 月 尼古丁成癮度 總計 分 (1)起床後多久抽第一支菸？ 5分鐘以內（3分） 5-30分鐘（2分） 31-60分鐘以內（1分） 60分鐘以上（0分） (2)在禁菸場所不能吸菸會讓你難忍受嗎？ 是（1分） 否（0分） (3)哪根菸是你最難放棄的？ 早上第一支菸（1分） 其他（0分） (4)您一天最多抽幾支菸？ 31支以上（3分） 21-30分（2分） 11-20支以上（1分） 10支或更少（0分） (5)起床後幾小時內是您一天中抽最多支菸的時候嗎？ 是（1分） 否（0分） (6)當您嚴重生病時，幾乎整天臥病在床時還抽菸嗎？ 是（1分） 否（0分） 1.過去一年內，有幾次戒菸超過24小時？沒有跳過此題組，回答下一題組有， 次 未滿1個月1個月以上未滿3個月3個月以上未滿6個月個月以上未滿1年1年 目前是否合併下列疾病？□是 □否（跳過此題，回答下一題） □惡性腫瘤 □腦血管疾病 □肺部疾病 □高血壓 □糖尿病 □肝病 □腎病 □心臟疾病 □其他 目前是否服用戒菸藥品？□是 □否（跳過此題，回答下一題） 藥品名稱 用量 起始日期 停止日期 尼古丁替代療法： □咀嚼錠 □口含錠 □貼片 □吸入劑 非尼古丁藥物： □Bupropion □Varenicline 其他： 諮商紀錄表 日期 (年月日) 戒菸衛教 人員 體重 (kg) 吸菸狀況 (支/天) CO值 (ppm) 戒斷症狀 代碼 目前戒菸藥品 (品名/用量) 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 第6次 第7次 第8次 A焦慮、B躁動不安(心煩)、C注意力不集中、D心跳變慢、E食慾增加、F睡眠障礙、G頭暈、頭痛、H疲倦、I噁心、J嘔吐、K腸胃不適、L皮膚發癢、M皮膚紅疹、N其他(請註明)、O無、P易怒 備註：CO值可選擇性填入(此欄位僅為提供院所如有檢測個案呼氣一氧化碳者所填寫)。本計畫菸品健康福利捐戒菸衛教及就診間隔天數規則：1、訪談序號1-5，限制於初診後30天內完成；2、訪談序號6-8，限制於初診後第31-90天內完成。 3、注意同一日只能填報一次。醫師兼具戒菸衛教資格者，不得於同一日同時執行戒菸治療與