在宅医療におけるチーム医療の実際.pptVIP

在宅療養の推進～訪問看護の活用を～ （株）ケアーズ 白十字訪問看護ステーション 統括所長　秋山　正子 急性期医療が重介護状態を作り出している？ 高齢者の入院による廃用性症行群の発症 救急（在宅で遭遇する高齢者の救急）　　　 　　　　　　発熱　脱水　誤嚥　急性腹症 　　　　　　転倒　骨折　便秘　意識障害　 　　　　　　　　などなど 　運ばれたあとの状態はどうなっているか？ 　胃瘻のベルトコンベアに乗せられてしまっていないか？ 在宅医療?在宅療養 「住み慣れた自分の家で療養したい」 「できれば最期までの日々は、思い出深い我が家で自分らしく過ごしたい」を叶える 　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　在宅療養（本人?家族） 　　　　　　　　　　　（住まい） 訪問看護サービスを受けるまでの流れ 訪問看護の相談機能 医療の関与が必要か迷うときの相談先になっている（療養相談?ケアマネ支援） 地域のかかりつけ医に繋ぐ役割を担っている 退院前に訪問し、退院後の在宅生活を組み立てるときの医療ニーズへの対応を、在宅側から提案し、より具体的なチームの役割分担や、医師への情報提供などを行う 医療過疎地域での連携 緊急時の対応 医師不在時の初期対応の判断 医師の対応を予測した処置の事前準備 簡単な怪我などの対応 簡単な血液検査?尿検査の実施 都市部でも医療過疎状態になる事もある！ 日本の訪問看護師の養成 現状では臨床経験を積んだ看護師を訪問看護ステーションで雇用し、ＯＪＴを行なっている。 研修基礎のコースは各都道府県看護協会が受託設置し、受講させる場合が多い。 新卒の看護師を研修して自事業所に配置する所も出てきた。 訪問看護認定看護師やＣＮＳも地域で活躍してきている。 介護保険10年で見えてきたこと 訪問看護の利用者は25万人に増えたこと 全国に５５００の訪問看護ステーションが出来たこと がん末期の方は40歳から介護保険を使いながら、在宅で過ごせるように訪問看護が入れる事になった 訪問看護師の数が足りない 小規模のために経営が行き詰まる 在宅看護からの情報発信 訪問看護を使ってくれる人が少ない 訪問看護のなり手が無い 急性期臨床看護の現場に在宅の様子が伝わっていない 患者?家族は病気になったら病院へ、死ぬ時は家では無理と考えている 　　　　　　　　　　　　　　↓ 在宅側からの情報発信?啓蒙活動が必要 訪問看護の「可視化」 訪問看護は見えにくい 　ケアマネジャー?利用者?家族 急性期病院の中の看護師にも見え難い 訪問看護を利用した方の実体験を語ってもらおう　→　シンポジウムの開催 西東京での開催、新宿での取り組み 静岡での開催 * * 医療 医師?歯科医師 看護師など 介護 ケアマネ ヘルパーなど 訪問看護の利用を検討 訪問看護ステーションと契約 訪問看護計画に基づき訪問看護を開始 医療保険でサービスを受ける 介護保険でサービスを受ける 医療保険の加入者 病的な妊娠?出産や乳幼児 要支援?要介護に該当しない方 かかりつけ医に相談し訪問看護指示書の交付を受ける 非該当 介護保険の要介護認定を申請する 受けている 介護支援専門員（ケアマネジャー）に相談する 居宅サービス計画に組み入れる かかりつけ医から訪問看護指示書の交付を受ける 要介護認定 介護保険の要介護認定 認定 受けていない 介護保険で給付を受けていても がん末期や急性増悪期 訪問看護をはじめ、居宅サービスによって、出来るかぎり自宅等で過ごせるようにし、必要によって施設サービスを受ける 介護 1 介護 2 介護 3 介護 4 介護 5 介護予防訪問看護サービスを受ける 支援 1 支援 2 ＜対象者＞