急诊抗生素应用剖析.pptVIP

急诊抗生素应用 一、急诊常用抗生素 1. 氨基糖甙类 杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；有较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，但无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重 2. β内酰胺类 青霉素：青霉素G、V，阿莫西林 头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 Ⅲ代头孢：① 头孢噻肟、头孢曲松 ②头孢他定 Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点 3.非典型β内酰胺类 氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见 头孢美唑：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差 4. 克林霉素 抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用 5. 甲硝唑 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌 6. 喹诺酮类 大多G+、G-菌有效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体） 新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺） 潜在骨病，妊娠期不应使用，18岁以下禁用 7. 大环内酯类 罗红霉素和阿奇霉素：阿奇霉素抗菌谱比罗红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等 8. 万古霉素 只作用于G+球菌，罕有例外情况发生 红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压） 国产去甲万古霉素效可，但纯度低 9. 抗真菌药物——二性霉素B 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（4~6h以上） 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要 急诊抗生素治疗特点 往往需要先治疗再诊断 在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。 二、急诊抗生素经验性应用 1. 潜在威胁生命细菌感染 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：β-内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南）、喹诺酮类。 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。 危险生命感染抗感染治疗疗效不佳的原因 抗生素滥用致使耐药菌株产生 抗生素治疗后内毒素释放 炎症瀑布反应 内在基因缺陷 2. 当抗生素选择无把握时 第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次 3. 抗厌氧菌抗生素应用 可选择甲硝唑 、克林霉素 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑——对抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势 甲硝唑是治疗难辨梭菌最常用药物 克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用 4. G-菌败血症 可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌 较好的选择包括Ⅲ代头孢菌素加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素 常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林（为半合成的抗假单胞菌青霉素 ）/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星 5. 假单孢菌感染 抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素 6. 严重肠杆菌感染 避免使用Ⅲ代头孢菌素 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶 头孢菌素治