【2017年整理】ESC指南.docVIP

2011ESC指南—— 外周动脉病诊治之颈动脉病部分解读 胡世红 颈动脉是给脑组织供血的。颈动脉病变（狭窄或闭塞）可引起大脑供血不足和缺血性脑卒中。因此，颈动脉病较之其它外周动脉病具有更大的临床意义。我国是卒中大国。2008年全国死因抽样调查表明，脑卒中已上升为第一位的死因。脑卒中不仅发病率高、死亡率高，致残率也非常高。资料表明，第一次发生脑卒中的患者，约30%致死，70%的患者经过救治虽可存活，但会留下不同程度的残疾。脑卒中患者走的一条道路就是卒中（死亡或幸存）——再卒中（残疾）——再卒中（死亡）。应该说，过去国内对颈动脉病的临床研究是不够的。最近，卫生部启动了卒中高危人群一级预防项目，主要研究内容之一是对颈动脉狭窄的筛查和干预。颈动脉病是卒中的上游病之一，重视该病的规范诊断和处理，才能有效降低卒中的发病率，改善病人的预后。 评估颈动脉狭窄的推荐 ●DUS、 CTA及/或MRA对评估颈动脉狭窄是适宜的（I类推荐，A级证据）。A 对行颈动脉支架植入术（CAS）的患者用栓子保护装置的推荐 ●对行CAS的患者，推荐用阿司匹林和氯比格雷双重抗血小板治疗（I类推荐， B级证据） ●对行CAS的患者，可考虑应用栓子保护装置（IIb类推荐，B级证据）。 处理无症状颈动脉病的推荐 ●对所有无症状、安了颈动脉支架的患者，应长期给予抗血小板治疗 （I类推荐，B级证据）。 ●对所有无症状、安了颈动脉支架的患者，应长期给予他汀治疗 （I类推荐，C级证据）。 ●对所有无症状的颈动脉狭窄≥60%的患者，只要由外科手术团队做的手术围术期卒中和死亡率3%、且患者的期望寿命5年，就应当考虑颈动脉内膜切除术（CEA）（IIa推荐，A级证据）。 A ●对无症状有颈动脉血管重建指征的患者，在做的量多、证实术后死亡或卒中率3%的中心，可考虑用CAS替代CEA（ IIb推荐，B级证据）。 B 处理有症状的颈动脉病的推荐 ●对所有有症状的颈动脉病患者，应当给予长期抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）。A ●对所有有症状的颈动脉病患者，应当给予长期他汀治疗（I 类推荐，B级证据）。 ●对颈内动脉狭窄达70-99%有症状的患者，为预防复发性卒中，推荐CEA（I 类推荐，A级证据）。A ●对颈内动脉狭窄达50-69%有症状的患者，为预防复发性卒中，依患者特殊因素而定，可考虑CEA（IIa类推荐，A级证据）。 ●对有血管重建指征、有症状的患者，手术应尽快、最好是在症状发作两周内完成（I 类推荐，B级证据）。。B ●对需要血管重建、存在外科手术高危、有症状的患者，可考虑以CAS取代CEA（IIa 类推荐，B级证据）。 ●对需要血管重建、有症状的患者，在做的量多、证明术后死亡或卒中率6%的中心，可考虑以CAS取代CEA（IIb 类推荐，B级证据）。 颈动脉病的临床表现 在西方世界，缺血性卒中作为慢性致残的首位原因和第三死因有重要的公共健康影响。卒中死亡率范围达10%~30%，存活者仍然存在复发神经和心脏缺血事件风险。大多数研究中卒中和TIA的定义为：随年龄而升高的、通常持续1~2小时、不超过24小时的短暂性神经功能缺损。卒中的主要危险因素包括高血压、高胆固醇血症、吸烟、脑血管病、房颤及其它可升高栓塞并发症风险心脏情况。大动脉粥样硬化（AS），特别是颈内动脉狭窄，占所有缺血性卒中的20%以上。在既往6个月内，发生过影响相应区域的TIA或卒中，可考虑症状性颈动脉狭窄。大多数病例的颈动脉狭窄是由AS引起的。罕见的病因包括放疗、血管炎、动脉夹层或纤维肌性发育不良。 就本指南而言，颈动脉狭窄一词是指颈内动脉颅外部分的狭窄，狭窄的程度应根据北美有症状的颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准来判断。在NASCET中，有症状的颈动脉狭窄保守治疗的患者，每年同侧复发卒中的风险，狭窄达50—69%时为4.4%，狭窄70%以上时则达13%。颈动脉狭窄60%无症状的患者，卒中的风险为1-2%，而在老年患者、或存在对侧颈动脉狭窄或闭塞者、脑成像有静止性栓塞证据者、颈动脉斑块呈异质性、侧枝血供差、弥漫性炎症状态以及伴有冠脉或外周动脉疾病者，卒中风险可增高到每年3-4%。 临床评估 对颈动脉狭窄患者，要根据受累颈动脉相关的症状和体征、颈内动脉狭窄的程度及患者的年龄、性别、共患病和寿命，来做血管重建的决策。 要鉴别无症状与有症状的患者，必须进行神经科评估。有神经科主诉的所有患者，应尽快由神经科医师会诊。颈动脉病的表现可分为半球性和/或视力性。半球性（皮质）缺血通常包括虚弱、麻痹、麻木或麻刺感（所有症状都影响身体的同一侧）和罪犯颈动脉在对侧。神经心理症状也可能存在，如果优势半球（常为左侧）受累可出现失语。视网膜动脉栓塞可引起同侧眼短暂或永久、部分或全部失明。暂时的视力缺损称之为一过性黑朦。