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《BNC脑血管病临床指南》卒中康复 北京神经病学学术沙龙 卒中康复是一个通过治疗由卒中引起的能力丧失，寻找促进最大程度地从卒中中恢复的重建过程。目的是为了卒中幸存者尽可能地重新融入到社会生活中。卒中康复在确定卒中诊断，患者急性期住院，控制了生命体征后尽可能快速开始。首要目标是预防卒中复发，预防合并症，保持良好的一般身体功能，活动病人，一旦病情允许，鼓励进行自我恢复性活动。在这个紧张的阶段对病人和家庭的感情支持和进行对卒中的影响和治疗目标的教育是非常重要的。第一节 卒中后肢体瘫痪的性质卒中后病人的瘫痪是属于上运动神经元性的。此时脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复开始只是被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动，仍属于病态模式。只有大脑功能恢复，肢体的运动才可恢复正常。对这种病态模式的活动，我们应该尽量减少它的出现和减少其严重变。从临床意义上说还应该利用它来促进康复。（一）联合反应（Associated reaction）：表现是患肢无随意运动时，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。在上肢呈现为对称性；下肢内收、外展为对称性，屈伸为相反的。它可用于诱发患肢的活动。（二）共同运动（Synergic movement）：由意志引起的但只能按一定模式的运动称之共同运动。其组成部分为随意，部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。此时要注意不要强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。（三）姿势反射：体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定模式改变称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪时的特征性变化。在瘫痪的早期出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。1、紧张性颈反射（1）非对称性紧张性颈反射颈部转向：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。故卒中病人卧位时头多偏向患肢侧。（2）对称性紧张性颈反射颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。故卒中病人不宜多采取卧位与颈屈位。2、紧张性迷路反射 - 延髓仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势3、紧张性腰反射- 脊髓当上半身向右扭转时：右侧：上肢屈肌优势左侧：上肢伸肌优势故卒中病人卧位时上半身应扭向健侧4、其他：侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势站立位：上侧屈肌优势，下侧伸肌优势上述反射虽说都是病理性的，但也可以加以利用，如在卒中早期摆放良肢位时就可参考（已如上述），用以预防痉挛的发生。卒中偏瘫如恢复不好，后期常呈Wernnicke-Mann姿势，而在急性早期最忌仰卧位，如颈再前屈就强化了上肢屈肌，下肢伸肌优势的病态模式。最好肢位应该是健侧在下的侧卧位。当然为了预防坠积性肺炎或压疮定时翻身还是需要的。康复的时机、强度和持续时间根据损伤的严重程度而不同。经历过TIAs或轻微残留功能缺损的卒中患者，可能不需要精细的康复；另一方面，遭受中度或重度损伤的卒中患者，将需要多学科共同康复。伴有凹陷性水肿或无意识的患者，需要给予适当的物理护理，劝告家属仔细监测病情变化。在卒中单元（SU）中，康复是一个有目标的并且在时间上有限制的过程（一般在3周后出院，不能继续康复）。目前公认，损伤严重程度不同，文化与实践经历不同，康复目标的方向就不同。从卒中发生的那一刻起，患者就应该成为完整护理链的一部分，成功的康复需要以医疗和社区二者为基础的服务之间紧密合作来完成。第二节 康复的原理一、康复原理利用患者存在的联合反应、共同运动、原始姿势反射、牵张反射、甚至阻力诱发肌肉收缩，产生运动。二、Bobath 技术利用正常的自动性姿势和平衡反应来调节肌张力，诱发正常运动。三、脑血管病后肢体运动恢复的分期卒中后的运动恢复，Brunnstrom将它分为六个过程：第一期 急性期（弛缓性）： 松弛性瘫痪，无活动第二期 联合反应： 在共同形式下的活动，出现痉挛第三期 共同运动： 主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，痉挛增强第四期 部分分离运动： 在共同形式活动外，出现随意运动，痉挛减轻第五期 分离运动为主： 能出现对个别或单独活动的控制第六期 正常： 恢复致接近正常活动控制第三节 脑卒中康复的原则一、脑卒中康复的原则1、康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时，只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。高血压、实质性脑出血一般宜在10-14天后进行。2、康复实质是学习、锻炼、再锻炼、再学习。调动剩余脑组织的重组和再功能。要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。3、除运动