小胃肠道间质瘤的生物学问题和内镜治疗.docVIP

小胃肠道间质瘤的生物学问题和内镜治疗 　　摘要：胃肠道间质瘤（GIST）虽然仅占胃肠道恶性肿瘤的0.1%～3%，但有研究发现胃小GIST的检出率可达22.5%～35%。小GIST多见于胃食管连接处及近端胃，具有c-kit基因突变。本文将就小GIST的生物学问题和内镜治疗方面做一综述。 　　关键词：小胃肠道间质瘤；内镜治疗 　　1 小GIST概念及流行病学 　　胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃肠道最常见的间叶组织源性肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的0.1%～3%。虽然GIST发病率相对较低，但Kawanowa等[1]通过检查100例胃癌全胃切除标本发现GIST5mm的发病率是35%，随后Agaimy等[2]也报道在年龄50岁以上的尸解报告中GIST10mm的发病率是22.5%，显著高于临床GIST的发病率。NCCN指南在2010年首次出现胃小GIST的处理建议，因此可以把小于2cm的GIST统称为小GIST[3]，这些小GIST可伴发于临床显性GIST，或仅在胃肠道肿瘤术后标本，或尸检中偶然发现，多见于胃食管连接处及近端胃，具有c-kit基因突变及免疫组化表达CD34、CD117的特点。 　　2 小GIST与内镜治疗 　　目前手术完整切除肿瘤及分子靶向治疗是治疗GIST的首选方法，手术中应避免肿瘤破裂所造成的医源性播散，并确保切缘阴性。但是对于直径小于2cm的肿瘤，国际上并没有标准的治疗方案，传统的开腹手术和腹腔镜手术创伤大，内镜下高频圈套电切和内镜套扎治疗创伤小，但对于肌层来源的GISTs圈套器容易滑脱，不易一次性完整切除，但随着微创与内镜技术的发展，内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）也成为了一个选择，为局限性GIST提供了一种全新、更微创性和低侵袭性的治疗手段。虽然ESD有这些优势，但是由于GIST大多源自固有肌层，ESD切除病灶的同时易致消化道穿孔及出血，故不主张勉强剥离。术前进行合理的患者选择及全面的术前评估是ESD治疗的前提，最终筛选病变长径5cm，边界清楚，质地均匀，包膜完整，无消化道外侵和腹腔转移者应用ESD治疗，这种筛选对固有肌层肿瘤成功应用ESD治疗至关重要。尽管目前尚无消化内镜治疗GIST的指南，但随着近年来ESD等内镜切除技术的广泛开展，越来越多的源自固有肌层的GIST经内镜成功治疗，证实ESD能够安全有效且完整的切除胃内起源于固有肌层的小GIST，具有和外科手术及腹腔镜相同的治疗效果，且具有更佳微创性、低侵袭性、操作时间短、恢复快、住院时间短、医疗费用低等外科治疗无法比拟的优点[4]。但ESD也有其缺点，比如较EMR操作时间长、创面大、愈合时间长（约6～8w），并且ESD可能会出现包括出血、穿孔和狭窄等并发症，出血为ESD最多见的并发症，穿孔的发生主要与肿瘤的起源、浸润层次、大小、部位、手术操作时间等相关[4]，GIST多源自固有肌层，且好发于相对薄弱的胃底部，结构上瘤体与周围肌层组织联系较紧密，加之其潜在恶性的生物学行为，严格的完整剥离导致其更易穿孔，但是这些并发症经过有效处理均能有效控制。 　　3 胃小GIST的干预时机及术后处理 　　随着对GIST生物学行为认识的深入与胃镜检查尤其是超声胃镜的推广普及，胃小GIST尤其是无症状的小GIST的检出率越来越高。如何选择其治疗方式成为临床医生最常面临的问题，对于直径≥2cm的小GIST应直接施行完整手术切除，但对于直径2cm的微小GIST的处理尚存在争议，目前NCCN指南认为具有内镜超声高风险特征（边缘不对称、囊性空间、溃疡、强回声灶和异质性）的微小GIST应完整切除；否则，需间隔6～12个月复查超声内镜进行严密随访，此时大多数患者可能存在焦虑、恐惧等心理问题，因此鉴别评估小GIST是否具备恶性潜能及干预方式的选择成为近年来的研究热点。早在2002年Fletcher等对判断GIST预后的指标进行讨论并提出NIH共识方案，主要依据肿瘤大小和核分裂像将GIST分为高、中、低和极低危险组。2008年NIH又新增肿瘤部位和肿瘤破裂两项危险度评估指标。在63例微小GIST回顾研究中，14例核分裂象?5/50HPF，其中2例患者无症状，且核分裂象数与Ki-67表达程度一致，同时发现小GIST与相关文献中大GIST的基因突变类型和免疫组化表型一致，说明大GIST可能由小GIST发展而来，故小GIST一经发现应采取谨慎态度，在充分告知患者风险的前提下，考虑进行切除治疗。相关小GIST切除后预后因素的研究中Huang等发现31例小GIST切除患者随访期间2例出现复发，1例出现肝转移，复发病例NIH分级均为极低危，且合并了肿瘤坏死、出血及胃黏膜