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血小板和冷沉淀在肝脏及其它外科手术中的联合输注 The combined infusion of platelets and cryoprecipitate in the liver and other surgical operations 郝宝岚，王艳，吕毅，张玲，崔宏 （河南省肿瘤医院 输血科 河南 郑州 450008） 目前在人类常见的肿瘤当中，原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）的发病率在全世界范围内排在第六位，死亡率排在第三位，是癌症相关死亡的第三大主要因素。我国是肝癌发病大国，高发年龄40-50岁，由于起病隐匿(40%诊断时没有症状)，因此早期诊断率和5年生存率低。且目前肝癌发病率仍在上升，严重威胁着人民的生命。由于肝癌患者的出凝血功能障碍，更增加了手术风险和难度，围手术期血小板和冷沉淀输注在肝脏移植术中和其它外科手术的成功应用，为在肝癌中的应用提供了良好的思路和解决预案。 1 肝癌患者的凝血功能改变 1.1 肝脏的正常功能 肝脏是人体最大的腺体，是人体内的一个巨大的“化工厂”，它在人的代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用。几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。 1.2 肝癌患者的凝血功能障碍的原因 肝癌患者伴严重凝血功能障碍的主要原因是肝脏凝血因子合成减少、脾功能亢进等导致血小板数量减少和功能受抑制,内毒素血症也加重凝血功能障碍[1] 。肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1／4，由门静脉和肝动脉双重供血。手术过程中常因门脉高压侧支循环丰富而出血量大、因输血输液造成血液稀释、低体温、内源性类肝素样物质产生、无肝期及新肝早期无法合成凝血因子等各种因素,更进一步加重了凝血功能障碍。 其次，恶性肿瘤细胞由于自身异常物质分泌、侵袭、转移等因素对患者止凝血功能也造成巨大的影响[2]。肝脏是除钙离子及Ⅻα因子链以外的所有凝血因子 收稿日期：2011-04-03 ； 修订日期：2011-04-28 作者简介：郝宝岚（1973-），女，河南灵宝人，硕士，副主任医师，主要从事临床输血研究。 及抗凝物质 AT-Ⅲ的重要合成场所，一方面,肿瘤细胞激活凝血因子,另一方面肝细胞的破坏又造成凝血因子及抗凝成分的合成不足。因此,肝癌较别的肿瘤相比更易引起止凝血功能紊乱[3]。有研究提示,肝癌患者可能出现复杂的凝血、抗凝、纤溶系统的改变，总体的高凝与抗凝功能降低,纤溶功能低下与继发纤溶亢进,可交替出现于疾病的各个阶段[3]。凝血指标中凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)和D-二聚体(D-Dimer)在肝癌患者中均可增高，血浆纤维蛋白原(FIB)在肝癌早期,肝功能轻度损伤时升高,在肝功能损伤加重时反而降低[4]。局部晚期肝癌患者围手术期的凝血功能变化经历了由低凝向高凝或正常凝血状态的转变过程，低凝状态在无肝期达到了顶峰，而随着肝功能的恢复，在术后的第1～2d出现缓解，高凝或正常凝血状态为主要发展趋势。术中无肝期、术日及术后 1～2d可能要关注局部晚期肝癌肝移植患者出血倾向，而术后1周要注意防止血栓形成[5]。 2 输注血浆或全血的弊端 目前的实际情况是很多患者通过输注新鲜冰冻血浆(FFP)或全血缓解低蛋白血症和凝血因子缺乏，有研究结果提示围手术期输血浆可导致术后感染并发症的增多,且输血浆越多,发生术后感染的危险性也越大[6]。输注全血可抑制肿瘤患者的免疫功能,使吞噬细胞功能下降,T淋巴细胞和自然杀伤细胞减少,最终导致肿瘤细胞扩散、肿瘤复发和患者死亡[7]。国内外大量研究表明,输血可使机体免疫效应细胞抑制,每一次输血等于对机体进行了一次免疫调整,使有益的免疫功能下调;同时,异体血液本身也是传染源,增加了细菌和病毒的感染机会；此外,异体输血还可抑制骨髓的造血功能[7]。除个别文献证实FFP输注的疗效外,FFP输后均有着明显的不良反应,如输血相关的急性肺损伤、输血相关的循环超负荷和过敏反应等[8]。国外也有研究证实FFP输注对PT升高病人的影响轻微，并对PT轻中度延长病人进行FFP输注的方法提出了质疑[9]，过去的研究也提示FFP作为凝血因子的替代治疗可能并不经常有效。表明PT轻度升高与预计RBC损耗量之间没有关系。在Dara SI所调查的严重凝血病患者样本中,预防性FFP输注组与未预防性FFP输注组之间无显著差异性；FFP输注与急性肺损伤的发生相关; FFP输注指征普遍超出规定的输注范围[8]。 3 血小板和冷沉淀的功能与作用 血小板(platelet,plt)在止血、凝