2016稳定性冠心病患者口服抗血小板药物治疗中国专家共识解读.ppt

五、消化道出血高危人群 所有长期抗血小板治疗的患者，均应该评估消化道不良反应的风险。 如患者具备 1项以上下列因素：消化道出血和或溃疡病史、双联抗血小板治疗或联合口服抗凝药物；或具备2项以上下列危险因素：65岁以上、有消化不良或有胃食管反流症状；合用非甾体抗炎药或糖皮质激素等。应积极采取预防性治疗，如筛查并根治幽门螺旋杆菌，给予抑酸药物和胃黏膜保护剂。活动性消化道出血稳定后，可重新启动抗血小板治疗，并严密监测出血复发，如便潜血和血常规等。 六、择期非心脏外科手术围术期 为减少外科手术围术期心脏并发症风险，在术应首先评估手术紧迫性、出血风险和心血管事件风险。 出血危险较低的患者，可继续服用阿司匹林。如患者进行小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险低的手术，综合评估后可继续服用。 如手术相关出血风险高，应术前停用抗血小板药物。通常术前停用P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷和替格瑞洛至少5 d。 术前需停用所有抗血小板治疗的患者，如血栓风险高，可给予静脉抗血小板药物GPllb／IUa受体拮抗剂“桥接”，优于低分子肝素。术后尽快恢复口服抗血小板治疗。 PCI术后SACD患者：应避免过早停用P2Y12受体拮抗剂，尽量推迟手术到患者完成双联抗血小板治疗疗程。 建议如下： 接受球囊扩张及置入BMS的患者，应分别推迟到PCI术后14 d和30 d。 置入DES患者，最好推迟至PCI术后1年，最少6个月。 如术前必须停止P2Y12：受体拮抗剂，在可能的情况下建议继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12受体拮抗剂治疗。 对于心脏事件危险较高的患者，建议尽量保留阿司匹林。血栓极高危患者，如持续存在缺血症状伴左主干病变或严重多支近端病变的患者，可考虑不停用氯吡格雷，如出血危险也高，可考虑术前短期停药(3～5 d)。 七、合并抗凝治疗 心房颤动患者约1／3合并冠心病，某些SCAD患者还同时存在静脉血栓栓塞性疾病而需要长期抗凝治疗，此时抗栓治疗的临床证据不多。 2016稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识解读 赣南医学院第一附属医院心内一科廖家有 目的 稳定性冠心病(stablecoronaryarterydisease，SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。 无血栓，无事件 SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。 血栓 出血 主要内容 一、SCAD的定义和风险评估 二、抗血小板药物作用机制及临床应用 三、SCAD患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐 四、SCAD特殊人群的抗血小板治疗 五、出血并发症及处理 六、抗血小板药物反应多样性及评价 一、SCAD的定义和风险评估 SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。 预后不良的危险因素包括：糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。 客观检查提示预后不良：心脏彩超（LVEF)50％。多节段室壁运动异常）、冠脉造影术（三支病变，左主干病变） 二、抗血小板药物作用机制及临床应用 临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物： 1.主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白GPlI b／Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。 2.磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD治疗的证据。 一、阿司匹林 1.阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶一1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。 2.剂量：如需负荷剂量为300 mg，长期治疗的推荐剂量为75～100 m/d。 3.不良反应：阿司匹林常见的不良反应是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。 二、氯吡格雷 1. 作用机制：氯吡格雷属噻吩吡啶类，不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体，从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。氯吡格雷是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。 2.剂量：如需负荷剂量为3