《第10章消化系统症状正式.docVIP

第十章 消化系统症状 消化系统肿瘤临床常见，由于解剖部位的不同及生理病理的变化，可产生许多症状，但相同的症状可为不同肿瘤所致，而肿瘤因个体差异，又可出现诸多隐匿症像，增加了临床诊断的困难，消化系统肿瘤的误诊率也较高。近年来由于影像学的进步及内窥镜、腹腔镜的广泛应用，消化系统肿瘤的诊断较前已大有提高。本章节则描述消化系统肿瘤引起的常见症状。 第一节 出血 消化道自口腔至肛门的不同部位均可引起出血，由于消化道粘膜的易损伤性，无论良恶性肿瘤均可引起消化道粘膜的破损及破溃，产生出血症状。而病人就诊时的主诉可能就是出血。根据出血量的多少可分为大量、中量、少量及微量出血。凶险的大出血常在数小时内出血超过1000ml，除呕血、便血外还可伴有不同程度的周围循环衰竭，甚至休克，如不及时抢救则造成死亡。因此消化系肿瘤的大出血是肿瘤急诊最常见及最凶险的症像之一。而微量隐匿的出血可以持续数年或间歇发病，如小肠间质瘤可以反复数年出血，而无法明确诊断，这也是肿瘤性出血的特点之一。因此高度认识肿瘤引起的出血的危险性及特殊性，有助于临床医生作出正确诊断。 根据出血的解剖部位不同，分为上消化道出血及下消化道出血。上消化道出血系十二指肠悬肌以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰腺、胆道肿瘤引起的出血。而下消化道出血是十二指肠悬肌以下至肛门部位的肿瘤引起。 消化道出血的主要表现为呕血及便血。胃及小肠、大肠部位的肿瘤可引起便血，量多少不定，出血量大可为暗红色、咖啡色，出血量少则为黑便或隐血阳性。呕血常表示胃内积血超过300ml以上。肝硬化及肝癌的食管静脉曲张所致的出血常凶险，不易诊断及治疗，常危及生命。 上消化道出血 上消化道出血可表现为呕血及黑便。呕血发生的时间与频率有所不同，有时良性肿瘤也因破损引起呕血，常见食管息肉，胃息肉，平滑肌瘤，间质瘤等。但一般出血量较少，很少引起大量出血。而引起大量呕血往往是上消化道的肿瘤，主要是食管癌和胃癌。尤其是呈溃疡状或菜花状生长的恶性肿瘤，常因癌肿侵及较大血管而引起呕血。呕血可有间歇性，有时短时一次性出血后停止，也可有反复数次出血。除呕血外，还可伴随呕吐物呈咖啡色，极少含有胆汁样物。出血严重者可出现冷汗、淡漠或烦躁，面色苍白，脉速快等休克早期症状。癌肿造成的出血，一般较凶险，但多经内科保守治疗而愈。内科保守治疗无效者。胃癌引起的出血最为常见，其次为胃息肉，胃十二指肠肉瘤，淋巴瘤等。残胃癌的呕血及便血往往是主要症状，其发生率较胃癌为高，需认真检查诊治。 胆道瘤及壶腹部癌引起的出血，常表现为慢性失血，以黑便、贫血为主，少见大量呕血。但有时可由胃内呕出，需考虑道胆道及壶腹部癌的可能。十二指肠肿瘤出血常为便血，大量出血也少见。 随着影像学及内镜的进步，当出血但无镜内检查无禁忌时，可采用内镜检查，了解出血情况，后明确止血点后电凝止血。 二、下消化道出血 下消化道出血较上消化道要少，依解剖部位不同，可在任何肠道段出现，发生出血的频率依次为空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、肛门。不同部位出血依据出血量不同，也可表现为不同颜色及不同症状，有时可出现腹痛、恶心、无力、贫血等全身症状。有的仅表现为血便而无任何症状；伴有腹痛预示出血量较多；无痛性血便常为少量出血，更应怀疑有肿瘤的可能。 小肠肿瘤出血诊断困难，临床上多注意胃及大肠出血，且有内镜等诊断手段，所以胃及大肠部位的出血较小肠出血易诊断。小肠出血可源于良性肿瘤、肉瘤、淋巴瘤、小肠癌、间质瘤等。但由于小肠肿瘤2/3均为恶性，所以确定小肠出血后要考虑恶性可能。小肠肿瘤的出血发生频率为30%~60％。少量出血仅表现为黑便或隐血阳性，可间歇性发作，甚至有持续数年后经手术确诊的报道，如果出血量多可出现短期内暗红色血便，新鲜血便较少。一般不引起呕吐，但可以伴有腹痛、肠梗阻、肠套叠等症像。大量出血也可出现短期休克，需积极治疗。小肠肿瘤引起的出血早期诊断困难，术前确诊率仅为30－50％。但近年来依靠全消化道钡餐，选择性动脉照影，小肠镜，B超及CT等检查，诊断率较前已有所提高。 大肠肿瘤出血诊断较容易，但时常有病人忽略出血症状而造成延误诊断。大肠肿瘤常见良性肿瘤包括管状腺瘤，绒毛状腺瘤，混合性腺瘤以及家族性腺瘤病（FAP）。恶性肿瘤包括各类大肠腺癌，肉瘤，遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）。良性肿瘤依大小及数目不同，出血量也有所差异。小的腺瘤比较光滑，很少发生出血，而较大腺瘤则可出现少量出血，家族性腺瘤病的病人，因息肉数目超过100个以上，往往有不同程度的出血，但也有维持数年无明显出血症状。文献报道绒毛状腺瘤19.2－43.9%可无任何症状，但有症状者中，70－80％有便血，出血量少可与粘液相混合而呈淡红色。 盲肠及升结肠癌发生的便血较左半结肠癌少，由于肠蠕动较少，