神經根损伤.docVIP

图示：正常L1～L5脊柱的横断面示意图。请重点注意“脊神经后根”及“后侧硬膜外腔”两个部 位。硬膜囊内是马尾神经纤维索。 1。图示 脊神经的后根和前根汇集成『脊神经干』，被硬脊膜所包绕而弥出椎间孔，出椎间孔后 分出『后支』、『前支』、『交通支』和『脊髓膜支』4支。 1）后支（背侧支）：一般较前支细，穿横突间后行，分布至背深肌肉和枕、项、背、腰和骶部的 皮肤，它们有明显的节段性。 2）前支（腹侧支）：除C1、C2前支外，一般均较前支粗，走向前外侧，分布至颈、躯干前外侧和 四肢的肌肉及皮肤。除分布于体壁内的胸神经前支仍保持节段性外，其余各前支都先编织成丛， 然后由丛再分支分布于各处。如颈丛分支分布于颈部；臂丛主要分布于上肢；腰丛和骶丛分布于 下肢、臀部和会阴。 3）交通支：有灰交通支和白交通支，它们连接总神经干和交感神经节。在白支内含有自脊髓侧角 细胞到交感神经节的节前纤维（有髓鞘）。在灰支内含无髓鞘的节后纤维，随脊神经分布于全身 皮肤的立毛肌、汗腺和小血管等。 4）脊髓膜支：比较细，发自脊神经前支，然后经椎间孔再【返回】椎管内，主要分布于硬脊膜、 血管、骨膜、韧带等结构。在硬膜外腔穿刺时，有时病人出现下肢电击感，常常为针刺中这条神 经所引起。 2。图示『后侧硬膜外腔』的内容物，见到脂肪（黄色）、小动脉（红色）、小静脉（蓝色）及小 神经分支（白色）。此白色小神经分支，即为脊神经的【脊髓膜支】。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝【穿刺与下肢放射疼痛的关系——释疑】 1。椎管内穿刺过程中，或在硬膜外腔置管过程中，病人出现“下肢电击样放射痛”主诉，或“下 肢不自主的抽动，并不少见。操作者对这种不正常现象，都给以高度重视，耽心术后遗留『脊神 经损伤后遗症』。这是十分正确的态度。 2。另一方面，在临床上也观察到，在出现电击样放射痛的病人中，术后除极小部分病人表现有明 显的“暂时性脊神经损伤综合征（TNS）”后遗症外，绝大多数病人并无任何后遗征象。为什么会 出现这样不同的后果？ 这与穿刺针尖触到脊神经根的部位或分支有密切关系。见上图。 解释： 1。穿刺置管中出现电击放射感，提示针尖已经触及脊神经，而术后不遗留任何后遗症。 ——可判断为穿刺针或导管的前端仅仅触及脊神经干的【脊髓膜支】所致。由于脊髓膜支很细， 分布范围局限，即使损伤，所产生的征象也轻微，易被忽略，或仅遗留穿刺点部位轻痛不适，短 时间内即自行消失。 2。穿刺置管中出现明显电击放射感，而术后遗留明显的后遗症（例如腰背、臀部、会阴区、股前 侧、膝、小腿外侧、足外侧等部位的散在性、小范围的“疼痛敏感区”或“麻木区”），界线比 较明确，有时伴有相应的轻微肌张力减退，有时伴有短暂的泌尿排便障碍症状。提示穿刺针的刺 入方向已偏离脊柱中线，征象的轻重取决于穿刺置管的力度大小，。 ——可判断为穿刺针或导管前端刺及了脊神经的【背侧支】（多数仅触及脊神经鞘膜），并引起 了脊神经损伤，其征象可遗留1～6个月，且有一个逐渐减轻至完全消退的延续过程，但不致遗留 永久性的神经功能缺损。 ?中国脊柱脊髓杂志990613 马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。1949年Verbiest首次临床报告且将其命名为马尾神经综合征(Cauda equina syndrome CES)〔1〕。现就其病因、病理、临床表现、诊断和治疗等问题的研究现状进行综述。????1 病因和病理学????中央管狭窄导致马尾神经受压，引起马鞍区感觉减退及括约肌功能障碍为主的综合征即为CES。自70年代以来，因CT、MRI扫描技术的推广应用，人们对椎管立体结构更加清晰，对CES产生的机理及其病因也更加明了。????1.1 骨性结构变异压迫因素????1.1.1 发育性腰椎管狭窄 1910年Sumita首次报告软骨发育不全患者的腰椎管狭窄。随后英国医生分别报告了椎板或黄韧带肥厚引起的神经压迫综合征及侧隐窝狭窄引起的神经根压迫。1977年Verbiest〔1〕首次用“腰椎管狭窄症”这一诊断报告了发育性腰椎管狭窄症经手术治疗的经验。此后数年内美国学者Ehmi Wimsteim报告了部分发育性腰椎管狭窄症的特殊临床表现即CES，现已明确腰椎管发育性狭窄是CES的首要病理学基础。????1.1.2 强直性脊椎炎 强直性脊椎炎是一种常见疾病，早、中期一般很少伴有神经系统的合并症。有人报告本病晚期可合并马尾神经综合征，至今世界上已积累了60多例此类报告。分别论述了强直性脊柱炎引起CES的机制。认为强直性脊柱炎可合并蛛网膜炎，继而形成憩室样囊肿并不断扩