神經外科6个病种临床路径6小脑扁桃体下疝畸形临床路径.docVIP

小脑扁桃体下疝畸形临床路径 (征求意见稿) 小脑扁桃体下疝畸形临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形（ICD 10：Q07.001） 拟行 后正中入路枕下减压术 （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版） 临床表现： 病情多进展缓慢，多呈进行性加重，临床症状可与畸形程度不一致； 颈神经根症状：枕项部疼痛，上肢麻木，肌萎缩，言语不清，吞咽困难等； 上颈髓及延髓症状：如四肢乏力或瘫痪，感觉障碍，椎体束征阳性等； 小脑症状：常见为眼球症状，小脑性共济失调； 颅内压增高症状。 辅助检查：头颅及颅颈交界区磁共振、CT及X线片检查 磁共振检查显示小脑扁桃体下降至枕大孔水平以下； 头颅CT或磁共振显示合并脑积水； 颈部、胸部磁共振显示合并脊髓空洞； 颅颈交界区x线片、CT和磁共振片测量枢椎齿状突的位置作为诊断依据：腭－枕线，又称Chamberlain线，聪硬腭后缘至枕骨大孔后上缘连线，正常枢椎齿状突应低于此线，高出3mm则为颅底陷入。基底线，又称McGregor线，颅骨侧位片上，从硬腭后缘至枕骨最低点的连线。如枢椎齿状突超出此线7mm则为颅底陷入。二腹肌线，又称fischgold线。颅骨正位片上，两侧二腹肌沟间的连线，由齿状突尖至此线的距离正常为10mm，小于此数为颅底陷入。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）及《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年3月第1版） 明确诊断为小脑扁桃体下疝畸形，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗；手术首选枕下减压术。 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），要向患者或家属详细交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。 对于严密观察保守治疗患者，如果因脑积水出现颅内压增高征象，必要时予急诊手术。 （四）标准住院日为15天 （五）入路径标准： 1. 第一诊断必须符合ICD10：Q07.001小脑扁桃体下疝畸形疾病编码； 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备4 天 所必须的检查项目： 血尿便常规； 肝肾功能，血电解质、血糖； 凝血功能； 感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）； 胸片，心电图等； 颈椎MRI； 三维颈椎CT； 肌电图、体感及运动诱发电位； 必要时查肺功能、超声心动、血气分析。 （七）选择用药：抗生素：第二代头孢菌素类，预防性用药时间为3 天。 （八）手术日为入院第 5 天 麻醉方式：全麻； 手术内固定物：钛板； 术中用药：抗生素。 （九）术后住院恢复10天 血尿常规； 肝肾功能、血电解质、血糖； 凝血功能； 感染性疾病筛查； 颈椎MRI，三维颈椎CT； 肌电图、体感及运动诱发电位； （十）术后用药：第二代头孢菌素类抗生素，用药时间为3天。 （十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 患者一般情况良好，饮食恢复，各项化验正常，体温正常； 复查CT及磁共振显示枕下减压满意、畸形矫正良好； 伤口愈合良好。 （十二）有无变异及原因分析： 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长与费用增加。 住院后伴发其它内、外科疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。 术后出现切口感染、渗液等情况，患者高热不退，腰穿化验提示脑脊液白细胞数明显高于正常，需要腰穿置管或行脑室穿刺外引流，同时输液抗感染治疗，导致住院时间延长与费用增加。 二、小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单 适用对象：第一诊断小脑扁桃体下疝畸形（ICD：Q07.001） 时间 住院第5日 （手术当日） 住院第6日 （术后第1天） 住院第7日 （术后第2天） 住院第8日 （术后第3天） 主 要 诊 疗 工 作 手术室内核对患者姓名、年龄、住院号、CT号及MRI片号无误 全麻下行后正中入路枕下骨减压＋硬膜减张缝合术；合并寰枢椎脱位者，在此术式基础上再行髂骨植骨融合＋钛板内固定术 术中根据小脑扁桃体下疝的程度，决定是否切除下疝的小脑扁桃体 脊髓空洞明显，小脑扁桃体下疝不明显者，行空洞腹腔分流术 术后带气管插管回ICU病房监护 完成手术记录和术后记录 完成病程记录 患者拔除气管插管后从ICU返回病房 医患沟通 颈托固定头颈部，避免剧烈活动。 伤口换药，复查血常规及血生化 完成病程记录 □ 观察肢体活动 完成病程记录 预约术后影像学检查 预约术