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社会医疗保险学学习资料 第一章（绪论）（Ｄ／Ｂ） 一、 社会医疗保险：通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。它同社会生育保险、社会养老保险、社会工伤保险、社会失业保险共同构成社会保险。而社会保险又与社会救济、社会福利、社会优抚共同构成社会保障体系。 二、社会医疗保险的性质 1、福利性 2、强制性 3、经济性 4、公益性 三、社会医疗保险的特征 1、社会医疗保险对象的普遍性； 2、社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性； 3、社会医疗保险赔付的短期性与经常性； 4、社会医疗保险补偿形式的特殊性； 5、社会医疗保险费测算的复杂性。 四、社会医疗保险的基本原则 1、社会化原 2、全员参保原则 3、保障基本医疗需求原则 4、公平与效率相结合原则 5、财政专户管理、专款专用原则 6、费用三方分担原则 7、以收定支，收支平衡，略有结余原则 8、合理偿付医疗费用原则 9、谁参保，谁受益原则 10、属地化管理原则 五、社会医疗保险的作用 （一）社会医疗保险的基本功能 1、稳定社会生活 2、再分配功能 3、扩大有效需求 4、保障社会生产 （二）社会医疗保险的特殊功能 1、保障居民健康 2、规范卫生服务供方和需方的行为 3、促进医疗卫生服务社会化 社会医疗保险的筹资来源不包括：（） A、国家 B、企业 C、个人 D、社会 2、（ ）是保险的基本职能。 A．经济补偿 B. 分散风险 C．融通资金 D. 防灾防损 第二章 医疗保险模式（Ａ／Ａ／Ｄ） 一、医疗保险模式可分： ①国家医疗保险模式（亦称政府医疗保险） 概念：医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需要支付费用。 代表国家：英国 优点： 1) 以政府税收筹资，资金来源稳定，社会共济能力强； 2）卫生机构公有制为主，政府可直接参与管理或调控； 3）公共卫生和预防服务由政府负责，住院费用由政府拨付。医院医生为国家公职人员，领取工资； 4）医疗保险基本覆盖全民，免费低费服务，公平性高； 5）卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节，政府对医疗费用的控制能力较强。 主要局限： 1）由于公有制和计划调节造成效率低下，计划难以准确、及时反映居民需求的变化； 2）医院、医生服务积极性不高，供需之间矛盾较突出； 3）筹资渠道单一，财政负担较重。 ②社会医疗保险模式 概念：通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物资帮助。此模式在管理体制上属于计划与市场相结合的体制。 代表性国家：德国。 主要优点： 1）政府不参与法定医疗保险的具体操作，国家也没有统一的医疗保险经办机构，可减轻各级政府行政负担； 2）政府担当中介及仲裁角色，能较好地处理各方利益冲突； 3）社会医疗保险制度统一、运行集中； 4）保险效率高、管理成本低。 社会医疗保险模式突出问题： 1）对预防服务重视不够； 2）医疗费用增长过快。 ③市场型医疗保险模式 概念：又称商业型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。此模式下，医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保险费，医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和和市场调节来决定的，政府干预较少。 代表国家：美国。 商业医疗保险制度的优点： 1）管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，相互协作，形成遍布全美国医疗保险组织机构体系； 2）国家预算支出保两头、舍中间，即重点保障老人和儿童，劳动人口由雇主与个人负担； 3）体现效率原则，多贡献多受益，不搞平均； 4）医疗保险制度多元化。 商业医疗保险制度的主要问题： 1）费用负担过重，欺骗与作弊行为难禁（答题方向：商业保险以营利为目的，对投保人进行风险选择）； 2）医疗保险难以保证社会公平。 ④储蓄医疗保险模式 概念：是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险