液壓电梯监检自检报告.docVIP

NO: _______ 液压电梯安装、改造、重大维修 自行检查报告 使用单位 ： 注册代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备位置 ： 自检日期 ： XXXXX电梯公司 注 意 事 项 1、本报告适用于液压电梯监督检验自行检查，由整机制造单位出具或者确认。 2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。 3、“自检结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√” 、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和 “无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。 “检验结论”栏填写“合格”、 “不合格”和“无此项”等单项结论。 4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。 5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。 6、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯》的规定。 7、改造、重大维修涉及的项目，按监督检验要求进行检验，其余的定期检验 项目按定期检验的要求进行检验。（带“▲”的项目为定期检验项目）。 8、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 10、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况。 11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。 公司地址： 应急救援电话： 液压电梯安装改造重大维修自行检查报告 设备名称 型 号 制造单位 制造日期 施工单位 施工类别 （安装、改造、大修） 施工单位许可证编号 维护保养单位 产品编号 使用登记编号 设备使用地址 设备位置 使用单位联系人 使用单位联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 层站数 层 站 控制方式 油缸数量 顶升型式 检验环境条件确认： □符合 □不符合 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004－2012）（含1号修改单） 主要检验仪器设备 名称 编号 名称 编号 声明和 结论 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范的要求，我单位对检验过程中提供的文件资料真实性负责，承担相应法律责任，并已做好配合检验的准备工作。 整机自检结论： 自检人员(签字)： 审核人员(签字)： 施工单位(盖章) 年 月 日 制造单位（盖章） 年 月 日 电梯管理人员(签字)： 使用单位(盖章) 年 月 日 序号 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机型式试验合格证或报告书 (3)产品质量证明文件 (4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 (5)机房和井道布置图 (6)电气原理图 (7)液压系统原理图 （8）安装使用维护说明书 2 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和告知书 (2)施工方案 (3)特种设备作业人员证件 (4)施工过程记录和自检报告 (5)设计变更证明文件 (6)安装质量证明文件 3 1.3 改造、重大维 修资料 (1)改造（维修）许可证和告知书 (2)施工方案 (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料 (4)特种设备作业人员证件 (5)施工过程记录和自检报告