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消化科常见病中西医诊治 一 肝性昏迷 肝性昏迷又称肝性脑病。是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。引起肝昏迷的原发病因有各型肝硬化、原发性肝癌、重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、门—腔静脉分流术后。临床一般可分急性和慢性肝昏迷两大类。慢性肝昏迷或门—腔静脉分流术后等引起。急性肝昏迷多由于重症肝炎肝脏发生广泛肝细胞变性、坏死或严重的肝细胞脂肪变性所引起。 【病因及诱因】 (一)病因 1．各型肝硬化 见于各型肝硬化的晚期，主要由有功能的肝细胞总数减少和肝血流改变引起。 2．重症肝炎 在我国主要是重症病毒性肝炎；其次有中毒性肝炎、妊娠期脂肪肝，主要由肝细胞坏死所致的暴发性肝功能衰竭引起。 3．门体静脉分流 主要是门—体静脉分流术后，少见的有先天性门腔分流。主要是由于肠道吸收的物质未经肝脏代谢，直接进入体循环和脑而造成肝性脑病。 4．其他 原发性肝癌终末期、严重胆道感染都可出现肝性脑病。 (二)诱因 急性阳常无明确诱因，慢性者约半数可寻到诱因。 1．饮食不节 慢性肝病伴有明显门体分流的患者，对食物蛋白质尤其是动物蛋白耐受性差，如一次大量进食高蛋白食物，则可能诱发HE。 2．医源性诱因 给予含氮药物(氯化铵)、含硫药物(蛋氨酸、甲硫氨基酸、胱氨酸等)，输注库血、富含芳香族氨基酸的复合氨基酸注射液，强烈利尿，大量放腹水，镇静安眠药(巴比妥类、氯丙嗪等)以及麻醉剂的使用等。 3．严重症肝炎病的并发症 ①上消化道出血是服最常见的诱固；②感染；③电解质紊乱及酸碱失衡．常见者为低钾、低氯性碱中毒，促进氨的生成与吸收增加；④功能性肾功能衰竭：在肾功能衰竭后，原应由肾排出的氨及尿素反向进入体循环，使血氨升高。 4．其他 便秘可致结肠中产氨增加；手术创伤及麻醉可加重症肝炎损害而诱发HE。 [临床特点] (一)分型 1．急性型 多由急性或亚急性重症肝炎引起，起病急、进展快，数日内进入昏迷，多无诱因，死亡率高。 2．慢性复发型 多由肝硬化、弥漫性肝损害、门体分流术后引起。一般起病缓慢，呈间断复发。有诱因的预后较好，慢性肝病终末期预后较差。 3．肝脑变性型 慢性肝病中，特别是自发性或手术后的门—体分流患者，肠源性毒性物质不断随肝内、外分流注入体循环，患者中枢神经系统经常暴露于毒性代谢产物或代谢失杨作用之下，逐渐出现不可逆的一些精神、神经症状，如抑郁、健忘、语无伦次、情志异常以及共济失调等锥体外系统等症状，但无明显意识障碍，因与脑组织变性有关，故称为肝脑变性型或称获得性肝脑变性。 〔诊断依据〕 （一）病史 有急慢性肝脏病(肝硬化、重症肝炎和肝癌等)病史。极少数病人可为隐匿性肝便化突然发生肝昏迷。诱发因素主要有上消化道出血、高蛋白饮食、过度应用利尿剂、放腹水、急性感染以及某些对肝脏有毒性的药物等。 （二）症状及体征 临床一般将肝昏迷的表现分为4期。 1期(前驱期) 性格改变相行为异常。可表现为表情欣快，行为偶失常态(如随地大小便)，应答尚难确．但有时吐字不情或缓慢，可出现扑冀样震颤。 2期(昏迷前期) 意识模糊，行为失常，定向力和理解力减退，计算能力降低，不能辨认物体形状。言语不清，举止反常。有明显神经系统体征，如肌张力增高濒反射亢进，巴彬斯基征阳性，扑冀样震颤明显，脑电图出现异常馒波。 3期(昏睡期) 以昏迷及意识障碍为主。病人大部分时间处于昏睡状态，但可叫醒。精神错乱，常有精神运动兴奋，扑翼样震颠仍存在，肌张力增强，胞电图异常。 4期(昏迷期) 浅昏迷时肌张力及腿反射亢进；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，可有抽掐。病人呼出的气体有肝臭味，常伴少尿及氮质血症，且易发生支气管肺炎、败血症。 （三）实验室检验 1)血氨测定 约75％HE患者的血氨浓度呈不同程度增加，以慢性HE患者增高者居多，急性HE患者增高较少。血氨浓度增高音，并不一定出现邢，因此，血氨对HE的诊断仅为参考。 2)脑电图 脑电图的变化对诊断与预后有一定意义。前驱期患者脑电团在正常范围内。昏迷前期和昏睡期出现每秒4—7次的θ波，或有每秒1—3次δ波．昏迷期则为对称、高波幅的每秒1．5—3次的8波。 3)视觉诱发电位 为通过大脑分析仪测定由光刺激眼睛而引起的大脑电位变化，能较脑电团更精确地反映大脑电活动，可用于检出潜在的肝性脑病。 4)肝功能 肝功能各项指标均有明显异常 【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断 肝性脑病的主要诊断依据为：①有急性或慢性肝病病史，包括门—体分流术史，并有相应肝病的临床表现及肝功能异常；②有HE各期的临床表现；③有血氨升高；④有脑电图或视