含碘对比剂在心血管疾病中临床含碘对比剂在心血管疾病中临床.pptVIP

含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012） 随着血管造影和PCI技术的发展，含碘对比剂的使用越来越广，其安全使用和合理选择也日益受到关注。 鉴于此，由临床多学科组成的专家组通过系统性回顾，并结合临床实践经验，共同制定了此共识，以指导对比剂的规范使用。 共识分为五个部分： 1. 对比剂分类； 2. 对比剂肾病； 3. 对比剂的使用原则； 4. 对比剂肾病的预防和治疗措施； 5. 特殊人群对比剂的使用策略。 一、对比剂分类 二、对比剂肾病（CIN） (一)、对比剂肾病（CIN）的定义： 使用对比剂后3天内，肌酐绝对值升高≥88.4 umol/l，或较基础值升高≥25%，并排除其他原因的肾脏损害。 近年主张采用对比剂致急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI）概念代替CIN。 (二) 、对比剂肾病的危险因素 (三) 、发病机制 多因素参与，尚未完全阐明发病机制。 核心机制（肾脏因素）： 肾脏基础疾病、肾动脉低灌注、对比剂对肾髓质的损伤。 产生药物不良反应的主要原因(对比剂因素)： 对比剂的渗透压、粘度、对比剂分子对肾小管细胞的毒性。 1.肾脏因素 ①肾功能不全:是心导管介入后发生CNI的独立危险因素。 ②肾脏血流动力学变化：渗透压高于血液的对比剂先引起肾血管一过性舒张，然后很快发生强烈收缩，导致肾脏缺血、缺氧。 ③渗透性利尿：使血容量减少。 ④血管收缩因子和舒张因子比例失调。 2.对比剂因素 渗透作用：对比剂在肾小管内使肾小管内压升高，肾小球滤过压、滤过率降低。 粘度效应：粘度过高造成肾小管梗阻、增加血液粘度。 三、对比剂使用原则 (一)绝对禁忌症 1、对含碘对比剂过敏 2、未控制的甲亢患者 (二)签署知情同意书 告知患者的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项。 (三)限制对比剂最大使用剂量 研究证实，CIN的发生与对比剂用量相关，因此应尽量减少对比剂用量。 肾功能正常：对比剂使用量为4-6ml/kg，总量不超过300-400ml，并充分水化。 肾功能异常： 1.对比剂使用量=5ml×体重(kg)/Cr(mg/dl) 2.对比剂使用量不超过eGFR毫升数的2倍。 注：1mg/dl=88.4umol/l (四)对比剂选择 选用等渗或低渗对比剂 有研究表明，等渗对比剂CIN的发生风险低于低渗对比剂(碘克沙醇与碘普罗胺对比)。 (五)不良反应处理 1.预防：(1)使用非离子型碘对比剂。 (2)注射对比剂后留观30min。 2.处理：不良反应轻微对症处理，若出现气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克等情况时，予以相应处理。 四、CIN的预防和治疗措施 1.评估基础肾功能 ①血肌酐：当eGFR或肌酐清除率下降一半后，血肌酐才升高，因此，血肌酐敏感性不高，特异性高。 ② eGFR：适合中国人群的改良MDRD公式：eGFR(ml·min-1﹒1.73 m-2)=175×Scr(mg/dl)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性) 2007年美国国家肾脏病基金会公布的CIN诊断标准，均采用血肌酐进行诊断。 在紧急情况下，如果使用含碘对比剂行PCI术获益大于风险，可在未评估肾功能的情况下实施PCI操作。 2.术前危险分层 根据基础肾功能、病史、药物使用情况进行危险分层。 3.水化 研究证实：水化是降低CIN发生风险的关键措施。 机制：①增加肾血流量； ②减少肾血管收缩； ③减少对比剂在肾脏的停留时间，减少管型形成。 推荐水化方法： 造影前3-12小时至造影后6-24小时，持续静脉滴注生理盐水(1-1.5ml/kg·h)，保持尿量75-125ml/h。 但对心功能不全的患者要注意控制补液速度。 目前提倡静脉应用等渗盐水的水化治疗，尚无充分证据表明口服补液与静脉持续输注生理盐水的效果相当。 4.控制对比剂用量 对于肾功能不全的患者更应限制对比剂用量。 5.药物治疗 他汀类对预防CIN可能有一定效果。 五、特殊人群对比剂使用策略 共识定义五类特殊人群： 1.糖尿病 2.肾功能不全 3.ACS 4.心力衰竭 5.老年患者 根据知名的医学研究公司IMS在中国市场所作的一项对于心内科的必威体育精装版市场研究项目指出： 90%的冠脉介入人群属于特殊人群。 1.糖尿病 ①糖尿病是CIN的独立预测因子；急性血糖升高是CIN的危险因素； ②糖尿病合并肾功能不全较单纯肾功能不全更易发生CIN； ③关于二甲双胍：二甲双胍本身不会导致肾功能不全，但如使用对比剂引起急性肾损伤，导致二甲双胍体内蓄积，引起乳酸酸中毒； ④建议：使用对比剂前48小时内停用二甲双胍；充分水化，静滴NS100ml/h至术后24小时，密切监测肾功能。 2、肾功能不全 ①急慢性肾脏疾病及肾功能不全是使用对比剂后发生死亡