医保知识2012医保知识2012.docVIP

第一篇 基本知识 一、现有医保种类 1、城镇职工基本医疗保险：适用于本市在职及退休职工。 2、城镇居民基本医疗保险：参保人员范围包括在校学生，具有本市户籍的未成年人、非 从业人员、老年居民。 3、灵活就业人员医疗保险：适用于具有本市城镇户籍的灵活就业人员，包括以非全日制、 临时性或弹性工作等形式就业的人员以及自由职业者、个体经济组织业主及其从业人员。 4、外来从业人员医疗保险：参保人员为在广州市就业的非本市户籍从业人员。 三、医疗保险卡（简称医保卡） 医保卡的正面是医疗保险号，反面是登记号（身份证号）。它是参保凭证，职工医保参保人还可凭卡支配个人账户金额。 在为参保人办理有关业务时，要认真核查参保人的医保卡和有效身份证明。凡所有医保文书要求填写的医保卡号都是指医保卡正面19位的号码，填写必须正确、完整。 四、社会保险年度 社会保险年度是指当年的7月1日至次年的6月30日，如2011社保年度为2011年7月1日至2012年6月30日。 居民医保参保人的社会保险年度为当年的9月1日至次年的8月31日。 五、医疗保险“三个目录” 是指基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录范围。医疗保险基金只能用于支付医疗保险“三个目录”范围内对应的医疗费用。 除门特血液透析外，“药品目录”中乙类药品个人先自付比例为5%，“诊疗项目目录”个人先自付比例：治疗项目10%，检查项目15%，安装人造器官和内置材料20%。 六、统筹基金最高支付限额 定义：每一社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用的累计最高限额。 职工医保、灵活就业人员参保人的最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资的6倍，2010社保年度约为27.2万。外来从业人员最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资的4.8倍。 居民医保参保人的最高支付限额封为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍，2011居民医保年度约为13.6万元。 第二篇 参保待遇分述 一、普通门诊 1、待遇范围： 职工、灵活就业人员、外来从业人员参保人、居民医保中的未成年人和在校学生，均可选定1家定点社区卫生服务机构及1家其它定点医疗机构作为选定医院，例如选择我院作为定点医院后，还可再选择我院的山顶社区卫生服务站。 居民医保中的非从业人员和老年居民可选定1家定点社区卫生服务机构。 专科医院如儿童医院、口腔医院等则不受选点限制。 2、待遇标准 参保类别 统筹金支付比例 最高支 付限额 社区卫生服务机构 指定基层医疗机构 广钢医院、 其他医疗机构 在职职工 退休人员 75％ 55％ 每人每月300元。当月有效，不滚存、不累计。 灵活就业人员 65％ 45％ 外来从业人员 居 民 医 保 未成年人、中小学生 80%（只限药费） 50%（只限药费） 老年居民 60%（只限药费） / 100元/月 非从业人员 / 3、医保门诊处方药量要求：急性疾病不得超过3天量；一般慢性疾病不得超过7天量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30天量。 二、指定门诊慢性病 1、指定慢性病病种： 可在我院诊断和治疗的病种：高血压病、糖尿病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、癫痫。 经三甲医院确诊后，可在我院治疗的病种：冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森病。 需到三甲或专科医院确诊、治疗的病种：心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、精神分裂症，阿尔茨海默氏病、情感性精神病。 2、申办流程：病人挂号、购买门慢病历（居民医保参保人使用居民医保病历）→主诊医生审核申请人是否符合诊断标准，填写《门诊指定慢性病诊断证明书》→科主任/副主任医师签字→医务科审核盖章→收费处门慢专窗办理录入，打印电子版《诊断证明》，盖专用章后贴于病历对应位置，申请表原件送医务科保存。 待遇标准： （1）、社区卫生服务机构：统筹基金支付比例85%； （2）、其他医疗机构如我院：统筹基金支付比例65%； 最高支付限额：职工、灵活就业参保人为150元/月，居民参保人为100元/月，不滚存，不累计。每一个病人最多只能享受3种门慢疾病待遇。要变更享受待遇的门慢病种，须等原门慢疾病申请确认之后一年。 外来从业人员的待遇标准为职工医保的80%，即以在我院就诊为例，统筹基金支付比例为52%，每月最高支付限额为120元。 三、住 院 （一）、参保人住院须知 住院处为参保病人办理住院时，应核对参保人的医保卡和有效身份证件，并在医保信息系统中查询核对其个人资料、缴费情况无误后方能办理入院手续。 急诊入院或由于意识不清等情