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LJA12—2 模板工程验收记录　 施工单位: 临沂三维建筑工程公司 工 程 名 称： 白沙小区13#住宅楼 日 期： 2007年月日 姚 道 英 　　　　 山东省建筑施工安全监督总站监制 模板工程验收表　　　　LJA12-2-1-1 工程名称 白沙小区12#住宅楼 支模部位 储藏室30-44轴GZ 支模日期 2007年 9 月 日 验收日期 2007年9 月 　日 序号 验　收　内　容 验　收　要　求 验　收　结　果 1 施工 方案 专项施工方案 砼输送安全措施 1、内容全面，能指导施工，手续完备 2、有具体的输送安全措施 内容全面，能指导施工， 手续完备 2 支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 1、计算准确，符合规定，绘制图纸 2、按图纸进行安装 支撑系统计算准确，符合规定 3 立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料 1、符合设计要求 2、200*20*5（cm）或按设计 3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计 4、符合设计要求 5、符合设计验收要求 4 施工荷载 施工荷载 荷载堆放 1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超载 施工荷载：3.9KN/m2 荷载均分散堆放。 LJA12-2-1-2 序号 验　收　内　容 验　收　要　求 验　收　结　果 5 模板存放 大模板存放 模板堆放 1、要有可靠的安全措施，70°角斜放 2、不超高堆放，摆放整齐 2、模板堆放高度均小于1米 6 支拆模板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 1、有专业监护人员 2、必须有 3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续 1、支模时设专业监护 7 运输道路 宽度 走道垫板 1、满足使用荷载的要求 2、铺设牢固 采用塔吊 垂直运输 8 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业 1、按方案和规定进行临边防护 2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板 验收签字 搭设负责人：　　　　　　　　　　　　　使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验收结论 技术负责人： 2007 年　 月　　日 　　　　　模板拆除申请报告书　　　LJA12-2-2 2007年　 　月　　日 工程名称 白沙小区13#住宅楼 拆除部位 标一层30-44轴LBT 设计砼标号 C20 浇筑砼日期 2007- 10 - 试压标号 C20 试压砼报告编号 模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请班组： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2007年　　月　　日 批复意见： 同意/不同意拆除条基模板 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　技术负责人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2007年 月　 日 模板工程验收表　　　　LJA12-2-1-1 工程名称 白沙小区13#住宅楼 支模部位 标五层1-29轴GZ 支模日期 2008年 5 月 日 验收日期 2008年 5 月 　日 序号 验　收　内　容 验　收　要　求 验　收　结　果 1 施工 方案 专项施工方案 砼输送安全措施 1、内容全面，能指导施工，手续完备 2、有具体的输送安全措施 内容全面，能指导施工， 手续完备 2 支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 1、计算准确，符合规定，绘制图纸 2、按图纸进行安装 支撑系统计算准确，符合规定 3 立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料 1、符合设计要求 2、200*20*5（cm）或按设计 3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计 4、符合设计要求 5、符合设计验收要求 4 施工荷载 施工荷载 荷载堆放 1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超载 施工荷载：3.9KN/m2 荷载均分散堆放。 LJA12-2-1-2 序号 验　收　内　容 验　收　要　求 验　收　结　果 5 模板存放