第三节 麻醉记录书要求第三节 麻醉记录书写要求.docVIP

第三节 麻醉记录书写要求 一、麻醉前访视记录 麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，麻醉医师于手术前去病房探视病人，并对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。同时与患者签署麻醉协议书。麻醉前访视的内容如下： （一）病史复习 详细复习全部住院病史记录，有目的地追询与麻醉有关的病史。 1、现病史 了解发病以来的症状、体征及演变过程，治疗用药及效果；特别要了解与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间、剂量。 2、既往史 了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史，有否妊娠等，特别注意与麻醉有关的病史。 3、麻醉手术史 曾做过何种手术，用过何总麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。 4、药物过敏史。 （二）全身情况 详细体检，认真了解化验及特殊检查结果，针对于麻醉实施密切相关的器官或部位要进行重点检查，有必要时须进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。 （三）手术方式及步骤 了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。 （四）术前评价 根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚需做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施；对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以ASA分级填写在麻醉协议书中。 （五）签署麻醉同意书 根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向病人或法定代理人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉的在麻醉知情同意书上签字。 （六）书写麻醉术前访视记录，内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。 二、麻醉记录的书写要求和内容 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 三、麻醉记录单 除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。 （一）麻醉记录单的基本书写要求 1、及时 麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访应随时记录。 2、准确 麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。 3、清晰 字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。 4、完整 每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空项。 同时书写麻醉记录单时还应注意：术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断与病历记录保持一致。术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。 （二）麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份） 1、一般项目 包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。 2、术中监测 脉搏、呼吸、血压按规定符号每5-10分钟记录一次，特殊情况随时监测并注明实时记录的时间。体温按病情或麻醉需要记录。 3、麻醉用药 麻醉用药的名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。 4、通气方式 记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。 5、输血输液 注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。 6、附记 此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和治疗用药。 7、麻醉方法 记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。注明体位及术中变更情况。 8、体位 应注明体位及术中变更情况。 （三）麻醉记录单第二页（复写页）背面内容 1、麻醉总结 （1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。 （2）麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。 （3）对血流动力学、呼吸管理、体液平衡、麻醉深浅、组织氧供等指标的监测，是否应用正确、合理。 （4）术中发生的并发症或意外时，要对发生的原因、处理措施及效果等进行详细的记录、分析及讨论。 （5）病人出手术室的情况，如苏醒程度、气道通畅度、生命指征等。 （6）交代术后随访须重点注意的事项，如各种插管、止痛泵或某些并发症的防治等。 2、术后随访记