I医务部对神经内科医疗质量检查反馈.docVIP

医务部对神经内科医疗质量检查反馈 一、本次检查主要内容： 1、科室质量与安全管理小组的管理与持续改进记录本； 2、在架病历质量抽查； 3、高风险诊疗技术授权许可程序知晓抽查。 二、主要存在的问题： 1、科室质质控小组工作记录缺乏日常检查、学习，考核原始材料支撑； 2、入院评估部分欠缺上级医师、科主任签名； 3、高风险诊疗技术授权许可程序知晓率低。 三、改进目标和措施： 1、科室质质控小组分工明确到人，培训记录考核少； 2、科室各方面工作定期分析、总结，并持续改进； 3、对照《病历书写规范》再强化学习，如医疗分级管理，会诊制度等相关要求； 4、相关制度、尤其核心制度培训，学习，并加强考核。 四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈） 文档整理较上次有改进，继续梳理，持续改进，并加强相关培训，学习及痕迹管理。 五、参加检查人员（签字）： 记录： 2013年1月30日 医务部对神经内科医疗质量检查反馈 一、本次检查主要内容： 1、病情评估制度的执行情况； 2、临床诊疗进、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等培训，规范临床诊疗行为； 3、根据病情，选择适宜的临床检查（如有创检查签字、重要检查记录、分析）的执行情况； 4、科室住院诊疗活动是否分级、分组管理；有各级各类人员的岗位职责及技能要求； 5、是否每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准； 6、院内会诊、医师外出会诊制度，以及对疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗执行情况。 二、主要存在的问题： 1、部分病历无入院病情评估； 2、有临床诊疗指南、疾病操作规范，欠缺药物临床应用指南； 3、重要检查结果有体现，病程记录中有体现。上级医师签字不及时； 4、科室临床诊疗活动实际已分级、分组管理。 三、改进目标和措施： 1、完善病情评估制度，加强培训、完善培训记录并执行。 2、完善药物临床应用指南。 3、完善科室诊疗活动分级、分组管理的相关文字资料及各级各类人员的技术要求。 4、病历上级医师病历签字及时签字，体现诊疗计划由高级 职称医师负责。 四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈） 较上一次检查有发送，继续完善文档整理及相关培训。 五、参加检查人员（签字）： 记录： 2013年1月30日 医务部对神经内科医疗质量检查反馈 一、本次检查主要内容： 1、制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范制度的培训及执行情况； 2、出院小结、对患者的出院指导是否规范并主动告知，以及随访制度的执行情况； 3、科室质量与安全管理小组职责履职情况，质量与安全监测指标并定期分析情况； 4、科室对住院病历质量管理，病历书写培训、考核； 5、对降低出院患者平均住院日相关措施的执行情况，对住院期间超过30天的患者管理是否规范。 二、主要存在的问题： 1、未及时更新医院临床诊疗工作指南/规范操作； 2、出院小结、出院医嘱指导简单； 3、随访登记患者例数较少；未体现随访多种样； 4、无科室质量与安全管理的培训； 5、科室平均住院日为13.6天，超医院规定的12天。 三、改进目标和措施： 1、制定更新医院临床诊疗工作指南/规范制度，并培训； 2、规范出院小结、对患者的出院指导的书写（出院指导包括服药、营养、康复指导，生活中的注意事项）。规范随访登记本的登记，体现首次随访由副主任医师负责，体现随访多样性； 3、完善科室质量与安全管理的培训并记录、考核。过关质量与安全监测指标填写，并分析、总结； 4、完善缩短平均住院日的措施，并培训、执行。 四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈） 较上一次检查有改进，继续完善文档整理及相关培训。 五、参加检查人员（签字）： 记录： 2013年1月30日 医务部对神经内科医疗质量检查反馈 一、本次检查主要内容： 1、开展的医疗技术服务是否符合医院执业诊疗科目范围要求； 2、新技术、新业务的实施是否经医学伦理委员会审核； 3、医疗技术分级分类管理执行情况； 4、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案的实施情况； 5、新技术准入与风险管理制度执行情况； 6