Ixxx发热待查大病历.docxVIP

Xx 大 学 xx 医 院非 手 术 科 室 住 院 志 住院号： 姓名xxx 性别 女 年龄27岁 民族 汉族 出生地 武汉 籍贯 湖北 婚姻状况 已婚工作单位及电话： xxxxxx 职业： 军人 家庭住址及电话： xxxxxxx 电话： xxxxxx联系人地址及电话：xxxxxxxx 联系人：xxxxxxx xxxxxxxxxxxx入院日期 2011.9.28记录日期2011.9.28 病史陈述者：xxxxx 与患者关系：本人 主诉：发热2日余 现病史：患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详）”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% ，门诊以“ 上呼吸道感染”收治入院。 发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。 既往史： 平素健康状况 2 ： 1良好 2 一般 3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状 2 ：1无 2有 2007年 有急性支气管炎病史，现未发作 循环系统症状1：1无 2有 消化系统症状 2 ：1无 2有 2002年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚有胃痛发作 泌尿系统症状1 ：1无 2有 第 1 页 血液系统症状 1：1无 2有 内分泌代谢症状1 ：1无 2有 2010年有诊断为妊娠性糖尿病 ，控制饮食后缓解，未行进一步检查。 神经精神症状1：1无 2有 生殖系统症状1：1无 2有 运动系统症状 1：1无 2有 传染病史1：1无 2有 其他 无 预防接种史3：1无 2有 3不详预防接种药品 手术外伤史：手术 2：1无 2有 手术名称及时间： 2010年4月 扁桃体摘除术，2011年 3月行 剖腹产 外伤1：1无 2有 外伤情况及时间： 输血史1：1无 2有 ：1全血 2血浆 3成份输血血型 未查 输血时间 输血反应1：1无 2 有临床表现 药物过敏史2：1无 2 有 3 不详过敏药物名称 庆大霉素 阿奇霉素 临床表现 庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素 ： 四肢抽搐，低钾。 个人史：经常居留地：xxxxx 地方病地区居住史：无 吸烟史1：1无 2有 平均 支/日，时间 年 戒烟 ：1否 2是 时间 饮酒史1：1无 2有 平均 两/日，时间 年 戒酒 ：1否 2 是 时间 毒品接触史1：1无 2有 毒品名称 时间 其他 无 婚育史： 女性患者 结婚年龄 25 岁 妊娠 1次 产 1 次 配偶健康状况： 1 1良 2 差 1、自然生产 2、手术产 √ 3、自然流产 4、人工流产 5、早产 √ 6、死产 。月经史：初潮年龄 14 岁 经期 3 天 末次月经 2011 年 9 月 23 日 周期 28 天 绝经时间 年 月 日 经量 2 ：1少2正常3 多 痛经 1 ：1无 2有 经期不规则 1：1无2有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父: 健在 患病名称 原发性高血压 母: 健在 患病名称 无 其他： 无 以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名： 时间： 体 格 检 查生命体征：体温 37.0℃ 脉搏 78 次/1 （1规则 2不规则 1 ） 呼吸18次/分1 （1规则 2不规则 1 ） 血压 120 / 80mmHg一般情况：发育1：1正常2不良3超常 营养1：1良好2中等3不良4恶病质 表情2：1自如2其他 痛苦 检查合作2 ：1是2否 体型2：1无力型2正力型3超力型 步态1 ：1正常2不正常 体位1 ：1自动体位2被动体位3强迫体位 神志1：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄皮肤、粘膜：色泽1：1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着 皮疹类型及分布： 无 第2页皮下出血类型及分布： 无 肝掌1：1无2有 蜘蛛痣1：1无2有 部位： 其他： 无 淋巴结：浅表淋巴结肿大1：1无2有 描述： 头部： 头发分布1 ：1正常2异常 描述 其他 无 眼：眼睑 无水肿 结膜 无充血 突眼 无 巩膜 无黄染 角膜 无异常 瞳孔1 ：1等大等圆2 不等（左 2mm，右 2mm） 瞳孔对光反射1：1正常2迟钝（左 右 ）3消失 其他： 无 耳：耳