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卫生行业科研专项 心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究 高血压规范化管理 工作手册 （2010年3月） 中国医学科学院 阜外心血管病医院 卫生部心血管病防治研究中心 目 录 第一部分 实施方案…………………………………………… 3 第二部分 病历表及填表说明………………………………… 8 第三部分 冠心病事件分类及诊断标准……………………… 27 第四部分 脑卒中分类及诊断标准…………………………… 29 第一部分 实施方案 背景 我国高血压患者群体庞大。2002年调查，我国高血压患者达1.6亿，推算2006年我国高血压患者高达2亿，成人中每10人就有高血压2人。然而高血压的控制率却非常低。1991年我国公众的高血压知晓率、治疗率和控制率处于极低水平，分别只有27%、12%和3%，即使到了2002年也只有30%、25%和6%。 高血压是我国居民心脑血管病的第一位危险因素。据调查，我国脑卒中的60%-70%和心肌梗死的40%-50%是与血压升高有关。其对国民健康的危害极大。仅高血压本身每年的直接医疗费用就高达360亿元，而与之密切相关的心血管病的医疗费用更是高达1300亿元。 目前在高血压的控制方面已经有了很大改进，然而就社区层面来说仍显得薄弱。就全国范围来说，社区医疗资源相对缺乏，医务人员的业务能力、居民自我健康意识都相对欠缺，这些因素都极大地制约了社区高血压的防治工作。其中社区医务人员高血压防治知识缺乏是一个不容忽视的问题。 国内外的经验都一致证明社区是高血压防治的主要阵地，社区医生是高血压防治的主力军。因而，社区基层医生对高血压防治技能的掌握和熟练应用程度，社区高血压防治工作开展的规范化程度，对于我国高血压防治整体状况具有举足轻重的作用。 研究表明积极开展医务人员高血压防治知识培训，能够在短时间内有效地提高其高血压防治的能力，从而有利于高血压三率的提高，并进而降低心血管病的发病率。如果在社区开展此类培训也能取得同样效果，使社区医生尽快掌握现代高血压防治的技能，使更多居民分享当今高血压防治研究的成果，这对于改善社区高血压患者的预后，缓解看病难、看病贵的难题非常有利，进而也有利于全国高血压防治工作。 为此，尽快开展针对社区医务人员的高血压防治知识培训，研究适宜的高血压管理模式，推动社区高血压规范化管理，探索大规模社区高血压规范化管理的有益经验并推而广之，势在必行。 卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”项目针对最常见的心血管疾病，在基础数据、监测预警、预防干预、疾病诊断、疾病治疗和病例管理六个环节入手分四部分进行研究，即：心血管病危险因素监测及高血压规范化管理、基于社区的全天候心脏监测网络及心脏性猝死救治体系、动脉粥样硬化心血管病事件无创性预警方法的推广应用以及胸腔镜技术和复合技术在心血管疾病中的应用研究。目的是促进中下游技术的研发、集成、转化、转移和应用推广，推动人才队伍建设、基地建设和学科发展。 作为该专项的子项目之一，“高血压规范化管理”主要目标人群为基层社区和农村的高血压患者，目的是通过推广普及目前成熟的高血压防治技术和管理模式，提高高血压的控制率，预防心脑血管疾病的发生，提高健康水平。 目标 在全国建立18个高血压管理基地，用方案培训2000名社区医生。 管理5万名高血压患者。 管理人群高血压控制率提高到50%以上。 获得社区大规模高血压规范化管理的经验，进一步推广。 研究内容 制定高血压规范化管理方案。 使用方案： 用制定的方案培训目标医生。 由接受过培训的医生管理高血压患者。 评价方案的效果。 研究方法 采用流行病学现场类试验的研究方法，在全国选择18个分中心，每个分中心在当地选择一定数量的社区卫生服务机构作为规范管理组，并选择社会经济发展水平、卫生资源配置和技术水平相近，且地理位置有一定间隔的类似机构作为常规医疗组，规范管理组和常规医疗组入选病例数为9/1。规范管理组医生根据方案内容接受培训并接受定期指导；常规医疗组医生在项目进行期间不接受相关培训。两组均不得同时参与类似研究。要求每名患者随访1年。 实施计划 成立项目组织机构 项目专家组： 主 任 委员：刘力生 副主任委员：朱曼路 委员（以姓氏笔划为序）： 马淑平 王 文 王 竹 王小万 刘力生 孙宁玲 朱曼路 朱鼎良 余国膺 吴兆苏 张廷杰 陈伟伟 陈纪言 项目执行组： 组 长：王增武 副组长：王 馨 陈 祚 成员（以姓氏笔划为序）： 万丽萍 王 英 王志忠 王继东 王淑玉 东黎光 石清平 刘小清 刘先进 刘振东 向全永 吕淑荣 孙 刚 孙纪新 齐晓勇 张凤云 张国刚 李成义 李志强 李