[2015年药店gsp认证资料--申报表格附件6.docVIP

附件6 申报表格示范文本 表1 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： ****大药房 申请人： **** 填报日期： 201年 X月 X日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 河池XX大药房 隶属单位 无 注册地址 河池市XX路X号 经济性质 个人独资企业 仓库地址 无 经营方式 零售 经营范围 中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品 法定代表人 （或企业负责人） 黄XX 职 务 总经理 技术职称 学 历 执业药师 企业质量 负责人 无 职 务 无 技术职称 学 历 无 质量管理部门 负责人 孙XX 从事药品 经营管理 工作年限 部长 执业药师 或技术职称 药师 处方审核员 王XX 职 务 处方审核员 技术职称 学 历 执业药师 联 系 人 孙XX 电话 （0778）1234567 邮政编码 123456 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 XX XX X X X X X X X 设施设备 仓储设施设备 计算机（台） 地垫、空调、温湿度自动监测记录…… 配备总量 X 购进记录用 X 入库验收用 X 销售记录用 X 出库复核用 X 表2 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：河池XX大药房 (公章) 填报日期：2013年 X月 X日 受理部门： 　　　　　受理日期： 　年 　月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 河池XX大药房 地址 河池市XX路X号 邮编 5470XX 经营方式 零售 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素 经济性质 个人独资企业 开办 时间 2007年X月X日 职工 人数 10 上年销售额 （万元） 200万元 法定代表人 (企业负责人) 黄XX 职务 总经理 执业药师 或技术职称 执业药师 企业质量 负责人 无 职务 无 执业药师 或技术职称 无 质量管理部门负责人 孙XX 职务 质量管理员 执业药师 或技术职称 药师 处方审核员 王XX 职务 处方审核员 执业药师 或技术职称 执业药师 联系人 李XX 电话 1234567 传真 1234567 企 业 基 本 情 况 河池XX大药房于XXXX年XX月XX日向市食品药品监督管理局递交筹建药品零售经营企业的申请，市食品药品监督管理局于XXXX年XX月XX日同意筹建，拟经营范围有......。经营品种达X多种，年销售总额近X万元人民币。 企业在册的X名员工中，药学技术人员有X人，占全体员工的X%，并且按要求建立了与经营范围和经营规模相适应的质量管理机构......。企业制定了X项质量管理制度、X项质量管理程序......。 企业具有相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境，公司设置库房总面积达X平方米，其中常温库面积为X平方米，阴凉库面积为X平方米，冷库容积为X立方米，冷藏车X辆。同时配备温湿度自动监测记录设备，......过去一年内，公司没有经销假劣药品的行为。 县 级药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　审 批： 年 　 月 　日（公章） 地市级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　 经办人：