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NO： 食品流通变更许可申请书 许可证编号： 名称（盖章）： 敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 北京市食品药品监督管理局 （2013年第二版） 填 报 说 明 1. 名称应当与营业执照或者食品流通许可证上标注的名称一致。 2. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。 3. 本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。 5. 申请人应选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√。有现场制售的，在□中打√，并参照《食品现场制售参考类别列表》填写具体制售品种，现场制售仅限商场超市、便利店。申请批发散装食品，应当附页特别说明理由，列出具体品种。申请经营食品流通变更许可申请表 项 目 原许可事项 申请变更许可事项 名称 经营场所 负责人 主体类型 业态类型 原许可 范围 申请变更许可范围 经营方式：批发 □ 经营项目：1.预包装食品□ 2.散装食品□ 3.乳制品(含婴幼儿配方乳粉□ 不含婴幼儿配方乳粉□) 4.食用农产品□(含水产品□ 含冷鲜畜禽产品□) 经营方式：零售 □ 经营项目：1.预包装食品 □ 2.散装食品 □（含熟食□ 不含熟食□） 3.乳制品(含婴幼儿配方乳粉□ 不含婴幼儿配方乳粉□) 4.食用农产品□(含水产品□ 含冷鲜畜禽产品□) 5.现场制售□： 申请变更经营场所其它信息 经营面积 平方米 房屋使用期限 产 权 人 房屋使用方式 自有□ 租赁□ 无偿使用□ 申请乳制品经营者开户许可证信息 账户名称 开户银行 银行账号 本单位（本人）承诺，申请变更许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 负责人变更情况登记表 项 目 原负责人情况 申请变更负责人情况 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职 务 任免单位 联系电话 （身份证件复印件粘贴处） 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 注：此表仅为申请负责人变更时填写，负责人范围请参照第一页填报说明第3项。 食品安全专业技术人员、 食品安全管理人员变更情况登记表 人员分类 姓 名 性别 民族 户籍登记住