[青岛市重要建设工程材料备案申请表.docVIP

青岛市建设工程材料登记备案 申 请 表 ? ? 产品名称： 注册商标： 企业名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： ? 青岛市建设工程材料管理办公室印制 ? 企 业 声 明 1、本企业对申证产品的备案证换（发）证的办理程序及管理要求已充分了解； 2、本申请表所填内容及提交的资料均真实、准确，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任； 生产企业法人代表签名： 代理企业法人代表签名： （公章） （公章） 日期： 日期：  一、申请企业基本情况 企业名称 ? 注册地址 生产地址 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 代理企业名称 代理企业地址 代理企业联系人 代理企业电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立日期 组织机构代码 固定资产 （万元） 营业执照 注册号 注册资金 （万元） 年总产值 年销售额 年缴税金额 年 利 润 企业占地 面 积 办公室面积 生产车间面积 检验室面积 从业人员总数 专业技术 人员数 获得证书及 奖惩情况 1二、备案产品情况 序号 备案产品名称 规格 出厂价 零售价 年销售额 年利润 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 三、企业主要负责人和技术人员情况 序号 姓 名 性别 职 务（职 称） 学 历 所学专业 工作年限 工作岗位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 四、主要生产设备、工艺装备明细 序号 产品单元 名 称 规格型号 数量 生产单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 此表不够可添页 4 五、主要原材料明细 序号 产品单元 名称 规格型号 年需量(吨) 生 产 单 位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 此表不够可添页 5 六、主要检测仪器、设备明细 序号 产品单元 名 称 规格型号 精度等级 数量 生产单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 此表不够可添页 6七、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页 数 1 2 3 4 5 ? ? 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ? ? 15 ? ? 16 ? ? 7 企业实地核查 结 论 检查人员： 年 月 日 产品质量检验 结 论 年 月 日 市建设工程材料 备案管理部门 审批意见 审批人： 年 月 日 （盖章） 8