利尿剂的合理应用心内科二汇总.ppt

利尿剂在心衰治疗中的合理应用 60年末CHF的变迁 CHF药物治疗策略的改变 50年代初-60年代后期 强心剂和利尿剂 60年代后期-70年代末 血管扩张剂 …发现心衰↑伴NE↑、交感活性↑、RAS过度激活 80年代后期-90年代 ACE、β-受体阻滞剂 90年代以后 ARB 醛固酮受体拮抗剂 生物学治疗 策略改变 短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的措略 目的：改变衰竭心脏的生物学性质 治疗目标：防止和延缓心机重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEI/ARB β-阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助） 醛固酮受体拮抗剂 利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定 至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。 试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血 适应症 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。且应在出现水钠潴留的早期应用 阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂 尽早应用 利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而 ACEI类、β-受体阻滞剂需数周或数月， 利尿剂应与ACEI和β-受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类、C级） Contents 利尿剂的种类 Contents 各种利尿剂的作用部位 Competitors You may want to allocate one slide per competitor Strengths Your strengths relative to competitors Weaknesses Your weaknesses relative to competitor Contents 碳酸酐酶抑制剂—乙酰唑胺 碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞 利尿作用弱，易产生耐药性 长期应用可引起“代酸”，可治疗“代碱” 可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪的应用 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 襻利尿剂 襻利尿剂 襻利尿剂 襻利尿剂 呋塞米的应用 襻利尿剂 布美他尼应用 襻利尿剂 襻利尿剂 托拉塞米应用 襻利尿剂 襻利尿剂 襻利尿剂 保钾利尿剂 保钾利尿剂 螺内酯应用 保钾利尿剂 保钾利尿剂 Contents 利尿剂的应用 利尿剂的应用 1.根据病情选用 利尿剂的应用 2.严密监测、随时调整 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低 利尿剂的应用 3.间断用药，提高疗效，减轻副作用 4.配合其他治疗 限盐、休息,可增加肾血流 HF患者同时强心、扩血管 肝硬化、低蛋白血症者输注Alb 长期利尿继发RAAS兴奋者加ACE-I/ARB 利尿剂的应用 1.休息不充分，摄（输）钠过多 2.用药不当 未能间断用药或剂量不足 单用保钾利尿剂 严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效 利尿剂的应用 3.同时应用降低利尿剂作用的药物 NSAID:Aspirin拮抗螺内酯的作用 苯妥英钠:降低速尿在肠道内的吸收 镇静催眠药:刺激ADH释放 4.严重电解质紊乱 低K、Na、CL 利尿剂的应用 5.严重低氧血症及高CO2血症 Pa0240mmHg、PaC0265mmHg时GFR降低，Na、H20排泄减少 6.有并发症存在 VB1缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症 利尿剂的应用 1.据病情选药物 利尿强度:襻利尿剂噻嗪类保钾利尿剂碳酸酐酶抑制剂 2.调整剂量 襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强;噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果 3.适当投药方式 PO im iv ivd