冠心病PBL.docVIP

第1幕（1.5学时） 于洪，男性，48岁，公务员。以乏力、胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等症状来海南医学院附属医院急诊室就诊。主诉阵发性胸骨后疼痛，晕厥，阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。 患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐，无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 【学习目标】 I. 基础医学部分 1、冠状动脉解剖，左右冠状动脉的主要分支及供血范围； 　形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合 　　左冠状动脉沿途发出： 　　(1) 动脉圆锥支，分布至动脉圆锥； 　　(2) 外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁； 　　(3) 室间隔支，分布于室间隔前2/3。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。 　　右冠状动脉沿途发出： 　　(1) 动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。 　　(2) 右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖； 　　(3) 窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉)； 　　(4) 房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。 (5) 后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。供血：1、右房、右室：由右冠状动脉供血。 　　2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。 　　3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3?由后降支供血 4、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血 2、心的神经支配，牵涉痛原理； 　牵涉痛是疼痛的一种类型，表现为病人感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无实际损伤。这是由于有病变的内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。 4、动脉解剖结构、动脉粥样硬化的机制； 动脉粥样硬化的发病机制复杂，有多种学说。损伤反应学说综合各家学说的内容．并结合其危险因素，较详细地说明了动脉粥样硬化斑块的形成。损伤反应学说认为各种因素对动脉内皮的损伤，导致动脉壁的慢性炎症反应，逐渐形成粥样斑块。此学说的主要观点是：①动脉内皮的慢性损伤，常常是细微的，但它导致内皮通透性增加和内皮细胞功能异常；②进入动脉壁的脂蛋白主要是富含胆固醇的LDL(低密度脂蛋白胆固醇)或其修饰型，以及VLDL(极地密度脂蛋白)；③内皮损伤部位的细胞相互作用，这些细胞包括内皮细胞、单核一巨噬细胞、T淋巴细胞和平滑肌细胞；④平滑肌细胞在内膜大量增生并产生细胞外基质。 5、冠状动脉粥样硬化病理学分型； 冠状动脉粥样硬化性心脏病临床分型包括：无症状性心肌缺血型，心绞痛型，心