腹股沟疝的治疗进展腹股沟疝的治疗进展.doc

腹股沟疝的治疗进展 一、腹股沟区解剖 1、腹股沟管： 前壁：腹外斜肌腱膜，外1/3尚有腹内斜肌 后壁：腹横筋膜，内1/3尚有腹股沟镰（联合腱） 上缘：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 下缘：腹股沟韧带和腔隙韧带 内口：深环（腹股沟中点上方2cm腹横筋膜裂隙） 外口：浅环（腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的裂隙） 2、直疝三角 内侧边：腹直肌外缘 外侧边：腹壁下动脉 底 边：腹股沟韧带 3、股管 上口（股环）：前缘：腹股沟韧带 后缘：耻骨梳韧带 外侧缘：股静脉 内侧缘：腔隙韧带 下口：卵圆窝 4、耻骨肌孔：1956年法国医生Fruchaud提出本概念，位于下腹壁与骨盆相连的卵圆形裂孔。被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区；上区有精索和内环，内环内侧为直疝三角；下区内侧部分为血管腔隙由外向内有股动脉、股静脉、股环；外侧为肌腔隙由外向内有髂腰肌和股神经穿过。 上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 下界：耻骨上支的腱膜（耻骨梳韧带 Cooper） 内侧：腹直肌 外侧：髂腰肌 5、毗邻：直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉与凹（窝）间韧带（深环内侧腹横筋膜组织增厚）相隔；腹壁下动脉发自髂外动脉，在腹股沟韧带中点稍偏内行于腹横筋膜与壁层腹膜之间。髂腹下神经在腹外斜肌腱膜深面走行，达腹股沟管浅环上方约3cm处，穿出该腱膜浅出于皮下；髂腹股沟神经于腹股沟韧带中点附近进入腹股沟管并沿精素或子宫圆韧带前外侧出浅环；生殖股神经随精索走行，支配提睾肌。股环内侧在腔隙韧带的游离缘有腹壁下动脉和闭孔动脉的吻合支，有时此支异常粗大。精索的被膜有三层，浅层为精索外筋膜，是腹外斜肌腱膜的延续；中层为提睾肌；深层为精索内筋膜，是腹横筋膜的延续。 二、历史回顾与演变 1884年Bassini创建真正解剖疝修补术。术后5年复发率10-15％，复发疝手术复发率25-30％。术后抗腹压能力差和胶原合成与转换退变是术后复发和新发的解剖和生理学基础。 1945年加拿大外科军医Shouldice创建Shouldice术式，于1988年报道复发率0.8％。 1968年美国医师Lichtenstein用补片marlex mesh（单丝聚丙烯补片）治疗复发性腹股沟疝和股疝获得成功，于1989年发表并提出无张力性疝修补。1974年Lichtenstein和Shore首创网塞治疗股疝和复发疝；Gilbert在80年代用于治疗斜疝。复发率1％左右。 1993年Rutkow和Robbins与美国Bard公司合作，生产出Bard Mesh Perfix Plug（网塞加补片） 1996年德国贝朗公司推出自主成型填塞式平片（Premilene Mesh）特点：价廉 1998年美国Jhonson公司推出三位一体双层补片PHS（Stoppa）普理灵疝装置(双丝聚丙烯补片)，2003年推出3dp装置。 1977年美国芝加哥Keith W.Millikan对网塞技术作了改进；2001年报道了初步使用结果，被誉为Millikan疝修补。复发率0.1％。 我国于1997年9月首先在北京上海等地开展疝环充填式无张力性疝修补。 2006年北京天助畅运公司推出中国第一个国产补片（善愈和善释）。 三、分型和修补方法建议（2003年8月中华医学会疝和腹壁外科组制订） I型：疝环缺损≤1.5cm(约一指尖)，环疝周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。建议：疝囊高位结扎和内环修补；平片无张力修补（lichtenstein手术） II型：疝环缺损最大直径1.5-3cm(约两指尖)，环疝周围腹横筋膜存在但薄弱张力减低，腹股沟管后壁不完整。建议：疝环充填式无张力修补、平片无张力修补、bassini、 Mcvay 和Shouldice手术。 III型：疝环缺损最大直径≥3cm(大于两指)，环疝周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。建议：疝环充填式无张力修补、平片无张力修补、双层补片无张力疝修补、巨大补片加强内脏囊手术（stoppa手术）；无人工修补材料可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。 IV型：复发疝。建议：疝环充填式无张力修补、平片无张力修补、巨大补片加强内脏囊手术（stoppa手术）。 四、常用手术方法简介及优缺点对比 （一）传统手术 1、疝囊高位结扎:解剖应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。适用于：婴幼儿、绞窄性斜疝。 2、Ferguson法：加强前壁，适用于腹横筋膜无显著缺损病例。 3、Bassini法：常用。 4、Halsted法：