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深圳市残疾人辅助器具特约服务机构 申请表 机构名称___________________________（盖章） 机构地址___________________________ 联系电话___________________________ 填报日期___________________________ 深圳市残疾人联合会 深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表 （盖章） 年 月 日 机构名称 法人 联系人 联系电话 邮政编码 网址 机构地址 开办时间 营业执照 业务范围 执照地址 所属单位 上级主管 业务范围 服务对象 □肢体残疾人 □视力残疾人 □智力残疾人 □听力语言残疾人 □精神残疾人 服务项目 辅具验配 O视力辅具 O听力辅具 O乘移辅具 O其它： 辅具定、改制 O假肢O矫形器 O轮椅 O坐姿椅 O无障碍改造O其它： 辅具应用训练 O听力语言训练 O 盲人定向行走 O其它： 辅具研发 O机电O光学O塑料加工O金属O木工O其他： 辅具维修及改造 O残疾人专用摩托车维修 O辅具维修、消毒 O其他： 项目名称 机构规模及结构 场 地 _____________平方米，其中直接服务场地_____________平方米 建筑物 房屋______间，计________平方米，其中直接服务房屋______间 固定资产 ____________ 万元，其中服务设备____台、套，计_______万元 工作人员 总数____人，其中技术人员_____人，护理人员_____人，教师____人 机构技术骨干 简介 姓 名 年 龄 学历 专业 职务 相关资历介绍及职责范围 机构服务能力 服务类别 □视力辅具 □听力辅具 □乘移辅具 □假肢矫形器 □无障碍改造 □辅具维修 □其它 1、____________服务采取_______________形式，每月最大服务量_______人，目前平均每月服务______人，每月可新增服务对象_________人。 2、____________服务采取_______________形式，每月最大服务量_______人，目前平均每月服务______人，每月可新增服务对象_________人。 定、改制/辅具训练能力说明： 收费标准 服务项目 价 格 产品价格按_____________ ___ 计算，适配服务每阶段/例收费__________元，其它费用按__ ______收费____ _元。 产品价格按_____________ ___ 计算，适配服务每阶段/例收费__________元，其它费用按__ ______收费____ _元。 产品价格按_____________ ___ 计算，适配服务每阶段/例收费__________元，其它费用按__ ______收费____ _元。 声明 有关适配服务收费事项，□按双方签定的协议执行。□按上栏标准。 机构服务效果 近两年服务统计 年度 服务人数 无效 有效 显效 典型服务示例 附：近两年服务人员明细表 残疾人辅助器具特约服务机构申请 我们机构具备 □辅具验配 O视力辅具 O听力辅具 O乘移辅具O假肢矫形器定制 O其它： □辅具定、改制 O假肢O矫形器 O轮椅 O坐姿椅 O无障碍改造O其它： □辅具应用训练 O听力语言训练 O 盲人定向行走 O其它： □辅具研发 O机电O光学O塑料加工O金属O木工O其他： □辅具维修及改造 O残疾人专用摩托车维修 O辅具维修、消毒 O其他： 等服务能力，自愿申请作为深圳市残疾人辅助器具特约服务机构，按制定的服务标准保质保量完成服务任务，并随时接受服务质量随访检查。 附件： □企业经营执照（复印件） □人员资质证件（复印件） □医疗器械经营许可证（复印件） □服务产品机构授权书（复印件） □其它： （盖章） 法人签名： 日 期： 年 月 日 市残疾人辅助器具技术专家组意见： 签名： 日期： 年 月 日 市伤残人用具资源中心复核