护理评估工具及动态评估探讨.ppt

多于一个类目的疾病诊断：15分 患者有2个或更多的入院诊断，除肿瘤外其他任何一种病如入院时有糖尿病、高血压、心脑血管病等基础疾病（次要诊断）评估时查看病历或询问医生 接受药物治疗：长期服用 20分 抗高血压药、降糖药 镇静催眠药、麻醉药、抗组胺药、抗癫痫抗痉挛药、抗抑郁、抗焦虑药、抗精神病药等 轻泻药、利尿药、肌肉松弛剂等 可影响患者神志、视觉、步态、平衡及血压等 具有嗜睡以及影响肌张力等副作用的药物 ICU评估工具及动态评估 江定飚 2015-3月 目前ICU使用的评估工具 跌倒Morse评分 压疮Braden评分 Barthel指数评分 导管滑脱评分 疼痛BPS评分/疼痛NRS评分 镇静SAS评分 要求：描述使用统一模板 Morse跌倒评分六个方面（0、125） 近三个月内有无跌倒史 0、25--否、是 多于一个类目的疾病诊断 0、15--否、是 步行时需要帮助 0、15、30--否、拐仗助步架手仗、轮椅平车 Morse跌倒评分六个方面（0、125） 接受药物治疗 0、20--否、是 步态/移动 0、10、20--正常/卧床不能移动、虚弱、严重虚弱 精神状态 0、15--自主行为能力、无控制能力 跌倒坠床风险评估： 入ICU时患者处于深度镇静暂时不评估 遇转入、病情发生变化时随时评估记录（拔气管插管后评分50/65分） 评分≥45分且一级护理的病人 ，须每周评估二次或每72小时评估一次，落实高危预防措施且在护理记录中体现 Braden压疮评分六个方面（0、23） 感知能力 1、2、3、4-完全受限、非常受限、轻微受限、无损害 潮湿度 1、2、3、4-持续潮湿、非常潮湿、偶尔潮湿、罕见潮湿 活动能力 1、2、3、4-卧床不起、能坐轮椅、扶助行走、活动自如 Braden压疮评分六个方面 0、23 移动能力 1、2、3、4-完全受限、重度受限、轻度受限、不受限 营养摄取能力 1、2、3、4-非常差、可能不足、充足、良好 磨擦力与剪切力 1、2、3-存在问题、潜在问题、不存在问题 压疮风险评估: 入ICU时常规进行评估记录（手术后11分） 遇转入、病情发生变化时随时评估记录（病人拔出插管后16分） 记录频次：评分≥13分，每周评估一次 评分≤12分，每周评估两次或每72小时评估一次 补充说明： Braden评分为15-18分（轻度危险）者，?评分13-14分（中度危险）者，加强健康宣教，班班交接 评分≤12分（高度危险），评分≤9分（极度危险）者，加强健康宣教，采取相应的预防措施，并做好班班交接 院外带入压疮，填写“危、重及特殊患者报告表”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮 导管滑脱评分六个方面： 年龄 1、1--＞75岁＜10岁 意识 3、2--谵妄、模糊 情绪 3--烦躁 导管滑脱评分六个方面： 皮肤 2-潮湿 活动 1、2-卧床、下床活动 导管种类 9种+手术引流区 （输液港） T管、胸管、阴道引流管、CVC导管2分，其他1分 评估频次： 导管滑脱评分≧15分或有烦躁、谵妄、意识模糊的患者每天评分一次 导管滑脱评分10-15分的患者，每72小时评分一次或每周评二次 导管数量发生改变时应及时评分 其余患者每周评分一次 Barthel指数评分十个方面：（100、0） 进食 10、5、0--完全独立、需部分帮助、需极大帮助 洗澡 5、0--完全独立、需部分帮助 修饰 5、0--完全独立、需部分帮助 穿衣 10、5、0--完全独立、需部分帮助、需极大帮助 Barthel指数评分十个方面：（100、0） 控制大便 10、5、0--完全独立、需部分帮助、需极大帮助 控制小便 10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助 如厕 10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助 Barthel指数评分十个方面：（100、0） 床椅转移 15、10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助、 完全依赖 平地行走 15、10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助、 完全依赖 上下楼梯 10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助 自理能力等级分： 重度依赖 ≤40分 中度依赖 60-41分 轻度依赖 61-99分 无需依赖 100分 评估频次： 入ICU时评估一次(0分) 遇转入、病情发生变化时随时评估记录（病人清醒拔插管后10分） 评分≤ 40分，每周评估二次或每72小时评分一次 护理措施在护理记录中要有所体现 其余患者每