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五、医院感染管理相关制度 （一）医院感染管理制度 （全员熟知） 1 为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定医院成立院内感染控制委员会全面领导院内感染管理工作。 2建立健全院内感染监控网以医院住院患者和工作人员为监测对象统计住院患者感染率。 3 感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测督促检查预防院内感染工作。 4定期或不定期进行院内感染漏报率的调查督促病房如实登记院内感染病例杜绝漏报。 5分析评价监测资料并及时向有关科室和人员反馈信息采取有效措施减少各种感染的危险因素降低感染率将院内感染率控制在10以内。 6经常与检验科细菌室保持联系了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况为采取相应措施提供科学依据。 7加强院内感染管理的宣传教育宣传院内感染监测工作的意义和监测知识提高医护人员的监控水平。 8拟定全院各科室计划并组织具体实施。 9协调全院各科室的院内感染监控工作提供业务技术指导和咨询推广新的消毒方法和制剂。 10对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 （二）门诊、急诊感染管理制度 （全员熟知） 1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。 2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。 3、一律使用一次性注射用品用后由回收站统一回收。 4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放回收。 5、压舌板采用一人一用一灭菌用后统一由供应室回收。 6、建立日常清洁制度。 7、各诊室要有流动水洗手设备。 8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管每天照射一次。 9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。 10、抢救室环境整洁尽量控制陪客减少室内污染定时通风。 11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒被血液、体液污染时应及时消毒处理消毒剂用500mg/L含氯制剂。 12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用一用一消毒或灭菌。 13、病人离开抢救室后应及时进行终末消毒以便应急。 14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度观察室参照病房的医院感染管理制度。 （三）手术室感染管理制度（介入超声室熟知） 1、手术室布局合理分污染区、清洁区、无菌区区域间标志明确。 2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间隔离手术室有醒目标志并靠近手术室入口处。 3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4、使用后手术用器具及物品应先除污染-彻底清洁干净-再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品-应先消毒彻底清洁干净-再消毒灭菌。 5、麻醉用品应定期清洁、消毒接触病人的用品应一用一消毒 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道 必须每日消毒-用毕终末消毒-干燥保存-湿化液应用灭菌水。 6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽去除首饰、项链头发不得外露有严重呼吸道感染不宜上手术台工作人员外出必须更换衣服、鞋。 8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 9、严格执行卫生消毒制度必须湿式清洁每周五下午为固定卫生日。 10、严格参观制度严格限制手术室内人员数量手术期间避免频繁开门。 11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况严格隔离管理术后器械及物品双消毒手术间严格终末消毒。 12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内封闭运送无害化处理。 13、接送病人的平车定期消毒 车轮应每次清洁医院污水处理感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、保持污水排放系统顺利通畅定期对医院排放系统进行维修。 3、工作人员做好自身防护采集污水时戴手套操作后洗手。 4、每日监测污水总余氯2次并做好登记。 5、每月做好污水粪大肠杆菌检测有报告并备查。 6、每年做好致病菌沙门氏菌、志贺菌检测不得少于2次。 7、在传染病流行期间 应增加污水处理消毒剂的投放量保证污水处理的余氯含量6.5mg/L. 8、保持室内空气流量环境清洁。 9、污水处理原料妥善保管合理配比。 六、超声科室感染控制措施（超声科熟知） 根据《医院感染管理办法》第五条的要求医院应建立医院感染管理责任制，结合我院的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定我院医院感染预防和控制