冠状动脉旁路移植术的常用手术方法和急症冠心病外科处理方法分析报告.ppt

On-pump or off-pump 体外循环 吻合口质量 完全再血管化 目前在OPCABG中常用的桥血管 1 2 3 4 5 左侧乳内动脉(left internal mammary artery，LIMA) 大隐静脉(saphenous vein，SV) 桡动脉(radial artery，RA) 右乳内动脉(right internal mammary artery，RIMA) 胃网膜右动脉(gastroepiploic artery，GEA) Artery or Vein 急症冠心病的外科处理方法 急性心肌梗死合并室间隔穿孔 4 不稳定性心绞痛反复发作 1 急性心肌梗死 2 心源性休克伴心律失常 3 PCI失败出现严重并发症 5 不稳定型心绞痛反复发作 发作次数 发作持续时间 严重程度 药物治疗效果 辅助检查 心电图： ST段下移，T波倒置。 心肌酶谱： CK-MB(肌酸激酶) CK-MB 肌红蛋白 cTnT或cTnI 胸片 超声 冠状动脉造影：应尽早了解冠状动脉造影情况 一般治疗 休息：卧床、易消化食物、大便通畅。 监护：生命体征、 ECG-发现心肌缺血和心律失常。 给氧：保持血氧饱和度 90% 镇静、镇痛 药物：硝酸甘油、合贝爽 IABP 强化治疗，心绞痛仍反复发作，药物治疗不能有效缓解 心源性休克 血流动力学不稳定 急性左心功能不全 恶性心律失常发生 急诊手术 心绞痛仍反复发作 心源性休克 血流动力学不稳定 急性左心功能不全 恶性心律失常发生 手术策略 首选Off-Pump 优点：避免体外循环，常温，缺血再灌注损伤减轻， 凝血机制影响小，神经系统并发症减少 Off-Pump+IABP 优点：IABP的有效支持保护下，更容易顺利完成手术 On-Pump BH（适合左心室较大，EF40%，心功能 较差的患者） 优点：去除了缺血损伤,并减少了转流时间,可以提高 安全性，且利于左心保护，可有效的完全再血管化 急性心肌梗死 心绞痛反复发作 血管病变严重 恶性心律失常 心源性休克 血流动力学不稳定 内科治疗无效 急性心梗期 CABG 近期的研究随机对照和荟萃分析研究： 急性心肌梗死PCI的效果优于溶栓，可降低死亡、再梗及中风的发生率 急性心肌梗死冠状动脉造影的数量明显增多筛选出更多内科无法处理的需要CABG的患者 急性心肌梗死CABG的死亡率明显高于择期手术的患者 问题 手术时机？ 急性心肌梗死后 CABG 手术方式？ 目的 比较住院死亡率 回顾性研究378例AMI后CABG患者 不同手术方式 心肌酶谱变化 IABP使用 合适的手术时机 合适的手术方式 不同手术时机 方法 回顾性研究 2001年9月至2010年7月 单纯CABG的2215例患者的临床资料 378例为AMI患者 分组 分组：378例AMI 透壁性心肌梗死219例 非透壁性159例 手术方式三种 非体外循环下（Off-pump） 278 例 体外循环下停跳（On-pump） 34 例 体外循环下不停跳（On-pump BH） 66 例 按照术前2天内肌钙蛋白T（cTnT）值分为三组 小于0.1ng/ml 193 例 0.1-0.5ng/ml 120 例 大于0.5ng/ml 65 例 结果 死亡率 全部2215例患者死亡55例（2.6%） 急性心肌梗死 4.8%（18/378） 无急性心肌梗死 2.1%（37/1737） 有显著差异（p=0.004） Off-pump 3.2%（9/278） On-pump 17.6% (6/34) On-pump BH 4.5% (3/66) On-pump死亡率明显高于其它两组（ p=0.001 ） 小于0.1ng/ml 3.1%（6/193） 0.1-0.5ng/ml 4.2%（5/120） 大于0.5ng/ml 10.8% (7/65) 大于0.5ng/ml组的死亡率明显高于其它两组 (p=0.04) 小于65岁 2.1%